Enfermedad de Parkinson: Evaluación y Tratamiento…

La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común de la práctica clínica, solo detrás de la enfermedad de Alzheimer [1]. El tratamiento implica medicamentos sintomáticos e intervenciones como la estimulación cerebral profunda (estimulación cerebral profunda, DBS). El tema “Enfermedad de Parkinson: Evaluación y Tratamiento” revisa los principales conceptos para el manejo de esta condición.

Tratamiento de síntomas no motores

A consulta del paciente con enfermedad de Parkinson debe evaluar síntomas no motores que impactan la calidad de vida de los pacientes. En relación a la terapia no farmacológica, la La actividad física es la medida comportamental con mayor beneficio. para pacientes con enfermedad de Parkinson, con evidencias robustas que apoyan su recomendación [2,3].

Sintomas psiquiátricos

El trastorno de control de impulsos debe ser investigado activamente.. Esta condición altera la toma de decisiones y predispone a los pacientes a comportamientos de riesgo físico, social o financiero. Las principales presentaciones son comportamientos impulsivos de hipersexualidad, compulsión por la comida, uso de drogas y compras o apuestas. Los principales factores de riesgo son el uso de agonistas dopaminérgicos como el pramipexol, historia previa de abuso de drogas y sexo masculino [4].

La psicosis puede estar presente en la demencia relacionada con la enfermedad de Parkinson o como efecto adverso principalmente de los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol. Los antipsicóticos atípicos pueden ser utilizados con precaución, con preferencia por la quetiapina y la clozapina. Los demás antipsicóticos deben ser evitados por riesgo de empeoramiento del parkinsonismo. [5].

Depresión y ansiedad son comunes y deben ser tratados preferentemente con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. A lo largo de la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar demencia relacionada con la enfermedad de Parkinson. Infórmese más al respecto en la revisión "Demencias: Diagnóstico e Investigación ".

Otros síntomas no motores

La hipotensión ortostática es un síntoma que empeora a medida que las dosis de levodopa aumentan, algo esperado en la evolución de la enfermedad. Debe ser manejado con medidas comportamentales, además del uso de medias elásticas, aumento de ingesta hidrosalina y en casos más exuberantes uso de medicamentos como la fludrocortisona [6]. Ver más en "Hipotensión Ortostática ".

El dolor es un síntoma común e puede estar asociada a la rigidez, como en la presencia de dolor matutino. El estreñimiento es otro punto de atención. Además de causar malestar, puede interferir en absorción de levodopa. Laxantes como macrogol, lubiprostona y probióticos pueden ser utilizados. El trastorno del comportamiento del sueño REM (movimiento ocular rápido) es una alteración típica presente en la enfermedad de Parkinson. El tratamiento puede realizarse con melatonina y clonazepam en dosis bajas.

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Tratamiento de síntomas motores con levodopa

Los principales síntomas motores de la enfermedad de Parkinson son bradicinesia, rigidez, temblor en reposo e inestabilidad postural. La inestabilidad postural suele ser tardía, con un promedio de más de cinco años para la primera caída después del diagnóstico de la enfermedad. El temblor tiene la característica de ser el síntoma que menos responde al tratamiento dopaminérgico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28000003/).

Existen varios medicamentos disponibles para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. A levodopa es el medicamento más utilizado y está presente desde el tratamiento inicial hasta las fases más avanzadas. Las orientaciones sobre cómo utilizar la levodopa están contempladas en la tabla 1 .

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A levodopa siempre se formula junto con un inhibidor de la enzima DOPA descarboxilasa, con el objetivo de inhibir la conversión periférica de levodopa y evitar efectos adversos, como náuseas. Los principales inhibidores disponibles son la benserazida y la carbidopa. En Brasil, la principal formulación encontrada de levodopa es junto a la benserazida, en el medicamento Prolopa®, disponible en el SUS. Las formulaciones de prolopa son utilizadas en tabla 2 como ejemplo, pero el razonamiento se mantiene para las asociaciones con carbidopa.

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Dentro de la medicación levodopa/benserazida, existen algunas formulaciones diferentes que varían en dosis o modo de liberación. Las formulaciones e indicaciones están en tabla 2 .

El estudio LEAP

La enfermedad de Parkinson no tiene tratamiento modificador de la historia natural.. El tratamiento sintomático se basa en la terapia dopaminérgica. La medicación más eficaz sigue siendo la levodopa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24756517/).

No obstante, existe el temor de que el inicio precoz de la levodopa podría empeorar la historia natural de la enfermedad. En este contexto se publicó el artículo LEAP en Transtornos del Movimiento en junio de 2024. Este fue un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que comparó el inicio temprano y tardío de levodopa en la enfermedad de Parkinson (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38644623/). El estudio siguió a 321 pacientes designados para tratamiento con levodopa/carbidopa divididos en inicio precoz y inicio tardío (40 semanas después del primer grupo).

No hubo diferencia en fluctuaciones motoras, rigidez o discinesias entre los dos grupos.. Este estudio sugiere que la levodopa no interfiere en la historia natural de la enfermedad de Parkinson y apoya el uso temprano de la medicación.