Directriz de Enfermedades de la Aorta - ESC 2024
A Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó el 30 de agosto de 2024 la nueva directriz sobre enfermedades de la aorta y enfermedades arteriales periféricas [1]. La enfermedad arterial periférica fue abordada en "Enfermedad Arterial Periférica: Guía AHA/ACC 2024 ". Este tema se basa en la nueva directriz y revisa el diagnóstico, el rastreo, el tratamiento y las actualizaciones sobre aneurismas de aorta."
¿Qué es y cómo diagnosticar un aneurisma de aorta?
Aneurisma de aorta es un aumento del diámetro de la aorta en más del 50% de lo predicho para la edad, sexo y superficie corporal total , utilizando curvas estándar. Un aumento del diámetro por encima de dos desvíos estándar é denominado dilatación de aorta, también llamado ectasia. En la práctica, la ectasia debe ser considerada si el diámetro de la raíz de la aorta torácica es mayor de 4 cm en hombres y de 3,6 cm en mujeres. Ya en la aorta abdominal, si el diámetro es mayor de 3 cm, para ambos sexos. La directriz de la American Heart Association (AHA) critica el término “ectasia”, señalando inconsistencias en su aplicación y definición, prefiriendo el término “dilatación” [2]. A figura 1 muestra la anatomía de la aorta y valores de normalidad.
En extremos de edad o de superficie corporal, se recomienda el uso de curvas estándar y cálculo de desviaciones estándar . Valores de referencia pueden encontrarse aquí [3].
Los aneurismas se clasifican por localización (torácico o abdominal) y morfología (sacular o fusiforme) y estas características se asocian con causas y tratamientos distintos. Aneurismas saculares están relacionados con infecciones, úlcera aórtica penetrante, trauma y enfermedades inflamatorias. Por otro lado, aneurismas fusiformes están relacionados con la aterosclerosis y enfermedades del tejido conectivo.
Los aneurismas suelen ser asintomáticos.. Cuando hay síntomas, es necesario investigar complicaciones. El aneurisma de aorta torácica (AAT) puede causar dolor torácico, insuficiencia de la válvula aórtica o compresión de estructuras cercanas. El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es sintomático principalmente cuando hay ruptura y puede causar dolor abdominal o lumbar agudo y signos de shock hipovolémico.
La ultrasonografía (USG) es el método más disponible, rápido, barato y seguro para diagnóstico y monitoreo.. El ecocardiograma transtorácico se utiliza para la evaluación de la raíz de la aorta y la válvula aórtica. El ecocardiograma transesofágico es más preciso que el transtorácico y evalúa mejor la aorta torácica. La USG con doppler abdominal evalúa la aorta abdominal.
Um aumento de 0,3 cm entre exámenes de USG es considerado una variación significativa y debe ser confirmado por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). TC y RM son los métodos más precisos y permiten evaluar la aorta en todo su trayecto.
Al detectar un aneurisma de aorta, todo el trayecto del vaso debe ser evaluado. Alrededor del 20% al 30% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal también tienen aneurisma de aorta torácica [4,5]. En los casos de aneurisma de aorta torácica, también se debe evaluar la función de la válvula aórtica.
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Rastreo de aneurismas de aorta
La directriz de la ESC hace las siguientes recomendaciones:
- El rastreo de AAA con USG se recomienda en hombres de 65 años o más con historia de tabaquismo para reducir el riesgo de muerte por ruptura del AAA (nivel de evidencia A)
- El rastreo de AAA con USG puede ser considerado en hombres de 75 años o más (independientemente de la historia de tabaquismo) o en mujeres de 75 años o más que son fumadoras o tienen hipertensión (nivel de evidencia C)
- El rastreo familiar de AAA con USG se recomienda para parientes de primer grado de un paciente con AAA que tengan 50 años o más, especialmente hermanos, excepto si se identifica claramente una causa adquirida (nivel de evidencia C).
A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda o rastreio de AAA con USG para hombres asintomáticos, de 65 a 75 años, que ya han fumado al menos 100 cigarrillos en la vida . El rastreo es único, realizado solo una vez.
No hay recomendación de rastreo de aneurismas de aorta torácica en la población general..
Epidemiología y factores de riesgo
Tanto AAA como AAT pueden estar relacionados con la aterosclerosis y la hipertensión arterial.. Síndromes genéticas como Marfan, Ehlers-Danlos y Turner están asociadas a aneurismas torácicos o toracoabdominales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11834007/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571545/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28159818/).
Los AAT pueden afectar la raíz de la aorta (porción que conecta el vaso al ventrículo izquierdo), la porción ascendente y la descendente. Los AAT de raíz o de aorta ascendente corresponden al 60% de los AAT. Los aneurismas de raíz de aorta ocurren en pacientes más jóvenes y hay más complicaciones como insuficiencia aórtica. Están asociados a la válvula aórtica bicúspide en el 20 a 30% de los casos. Pueden ser idiopáticos, asociados a enfermedades genéticas o causados por enfermedades que provocan aortitis como sífilis, arteritis de Takayasu y arteritis de células gigantes.
Los AAT descendentes y toracoabdominales son más frecuentemente degenerativos por calcificación. Otras causas son infecciones, trauma, vasculitis y enfermedades genéticas. El crecimiento estimado es de 0,19 cm a 0,34 cm al año.
Ya los AAA en su mayoría están asociados a la aterosclerosis y tienen aspecto fusiforme. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, el sexo masculino y la historia familiar. El crecimiento se estima en torno a 0,3 cm al año y el riesgo de ruptura es mayor en mujeres. En el 25% de los casos, el AAA se extiende a las ilíacas comunes y hasta el 20% se asocian a aneurismas femorales o poplíteos.
¿Cuándo y qué intervención indicar en los aneurismas de aorta?
Las complicaciones más graves de un aneurisma de aorta son ruptura y disección aórtica.. La intervención quirúrgica debe ser indicada en pacientes de alto riesgo de estas complicaciones. Los principales factores de riesgo son el tamaño del aneurisma y la tasa de crecimiento, pero la directriz utiliza el tamaño como principal factor para recomendar el tratamiento.
Hay recomendación contra revascularización coronaria antes de la cirugía electiva de aorta en pacientes con síntomas cardíacos estables por ausencia de beneficio de esta estrategia.
Aneurismas de aorta torácica
La cirugía se recomienda a partir de 5 cm o más, siendo una recomendación fuerte en los mayores de 5,5 cm.. El seguimiento de aneurismas de aorta torácica está en tabla 1 . Para aneurismas de la raíz, porción ascendente o arco de la aorta, la cirugía abierta es la intervención recomendada. En los casos de enfermedad valvular aórtica, se puede realizar la cirugía de Bentall, cuando se sustituyen la raíz de la aorta y la válvula. En aneurismas de la aorta descendente, el tratamiento recomendado es endovascular.
Aneurismas de aorta abdominal
La cirugía se recomienda a partir de 5,5 cm en hombres y 5,0 cm en mujeres. No hay beneficio de procedimiento quirúrgico en aneurismas menores.. No se recomienda el procedimiento electivo en pacientes con una supervivencia menor a 2 años. El seguimiento de aneurismas de aorta abdominal está en la tabla 2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9853436/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12000814/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12000813/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34930052/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20869890/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25927098/).
Tanto el tratamiento quirúrgico abierto como el endovascular son opciones de tratamiento. La cirugía abierta preferible es la laparotomía con clampeo e injerto de dacron. El tratamiento endovascular con endoprótesis tiene una mortalidad perioperatoria menor, por debajo del 1%, pero hay una mayor probabilidad de reintervención a largo plazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24453068/). La ventaja de supervivencia de la intervención endovascular ocurre principalmente en los primeros 8 años. El tratamiento endovascular es preferible en emergencias, como ruptura de aorta..
Aneurismas toracoabdominales
La abordaje de aneurismas toracoabdominales es variable y depende de factores descritos en tabla 3 .
Tratamiento clínico de los aneurismas de aorta
El ejercicio físico y la cesación del tabaquismo son recomendados para todos. El control de la dislipidemia está indicado cuando el aneurisma es causado por aterosclerosis. Es incierto el beneficio de antiagregantes como la aspirina o clopidogrel, pero es frecuente la presencia de comorbilidades que indiquen su uso.
A ESC recomienda el control de la presión arterial con un objetivo menor de 120/80 mmHg, si se tolera. Es razonable priorizar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) y betabloqueadores como primera línea, a pesar de pocas evidencias en este escenario. La evidencia para el uso de betabloqueadores proviene de estudios en la síndrome de Marfan (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8152445/).
Las fluoroquinolonas parecen aumentar el riesgo de aneurisma de aorta y de disección de aneurisma, pero existe controversia sobre esta relación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33404647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37585175/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32897307/). La directriz sugiere evitar la medicación en situaciones en las que haya una alternativa igualmente eficaz. En caso de estar clínicamente indicado, el documento recomienda el uso independientemente de la presencia de enfermedades de la aorta.
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