Procalcitonina: Uso Clínico y Recomendaciones

La procalcitonina es un biomarcador de infecciones bacterianas. Su papel en la ayuda diagnóstica y seguimiento de infecciones bacterianas es muy estudiado [1]. Este tema revisa las evidencias y recomendaciones para el uso de la procalcitonina.

¿Qué es la procalcitonina y su papel como biomarcador?

La procalcitonina (PCT) es el precursor de la calcitonina, producida en las células C de la tiroides. En situaciones fisiológicas, los niveles de procalcitonina son extremadamente bajos. El examen tiene dos principales utilidades: distinción de infecciones bacterianas de otras causas de infección o inflamación [2] y seguimiento de la respuesta terapéutica para decisión de retirada de antimicrobianos.

Durante infecciones bacterianas, la PCT se produce en diversos tejidos además de la tiroides, con un aumento significativo en los niveles séricos. Las infecciones virales y otros estados inflamatorios están menos asociados a la producción de PCT. Esto la convierte en más específica para infecciones bacterianas, en comparación con otros marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva [3,4]. A pesar de eso, algunas infecciones no bacterianas también pueden aumentar los niveles de ese marcador [5,6]:

Fungos: pneumocistosis y algunas especies de cándida.
Parasito: malaria.
Infecciones respiratorias virales graves: COVID-19 e influenza con insuficiencia respiratoria

A tabla 1 resume las principales situaciones clínicas que pueden interferir en la evaluación de la PCT.

Situaciones clínicas que pueden interferir en la evaluación de la procalcitonina

Los niveles de PCT aumentan en dos horas desde el inicio del proceso inflamatorio, con un pico entre 24 a 48 horas. Con la resolución del cuadro, los niveles comienzan a caer a una tasa constante. En procesos no resueltos, los niveles permanecen en un plató.

La manera en que la PCT se comporta en los primeros días de tratamiento está relacionada con mortalidad y pronóstico. Picos más elevados o valores persistentemente elevados se correlacionan con mayor mortalidad cuando se comparan con valores que disminuyen en las primeras 48 horas [7].

Alteraciones de la función renal interfieren en la PCT. En la enfermedad renal crónica, la PCT presenta niveles basales elevados, con tendencia a un mayor tiempo para alcanzar el pico y para la reducción de los valores [8].

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Uso de la procalcitonina en la neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad es el escenario con las mejores evidencias para el uso de la PCT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28114931/). La directriz de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT) y un flujo de trabajo clínico de Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) sugieren utilizar la PCT junto con la evaluación clínica para la decisión de la introducción de antibiótico, en la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517341/).

El flujo de trabajo de la IDSA recomienda no introducir antibioticoterapia en pacientes que cumplan los siguientes criterios:

Panel viral o prueba para virus específicos (COVID-19 o influenza) positivos;
Baja sospecha de co-infección bacteriana;
PCT ≤ 0,25 μg/L;

La PCT debe ser complementar a la evaluación clínica y no un criterio absoluto para establecer o modificar la conducta terapéutica. Repetir la PCT en 4 a 6 horas de la admisión para evaluar si los niveles han aumentado ayuda a excluir falsos negativos, lo que puede ocurrir en presentaciones muy precoces de neumonía. Si hay indicios de etiología bacteriana (como pacientes con imagen con consolidación pulmonar, leucocitosis significativa o proteína C reactiva > 150 mg/dL), algunos autores recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituida, independientemente del valor inicial de la PCT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31573350/). Bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. e Chlamydophila pneumoniae) no producen aumentos tan expresivos de PCT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28391994/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30517341/).

La PCT también puede ser utilizada para monitorear la respuesta a la terapia antimicrobiana en la neumonía adquirida en la comunidad y auxiliar en la decisión de interrupción del tratamiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30721141/). Las directrices de la IDSA y de la SBPT no presentan cortes específicos. Algunas referencias sugieren interrumpir la terapia cuando la PCT se reduce a valores menores de 0,25 μg/L o cuando hay una caída de más del 80% en relación con el pico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30721141/).

Para considerar el uso de la PCT es necesario verificar si los protocolos institucionales de cada servicio de salud respaldan el uso, así como los cortes sugeridos.

No se recomienda el uso de la PCT en las exacerbaciones de EPOC y en casos de bronquitis aguda, por evidencias inconclusas.

Uso en sepsis y shock séptico

Em pacientes con sospecha de sepsis o shock séptico, el Surviving Sepsis Campaign de 2021 se posiciona en contra del uso de la PCT para ayudar en la decisión de introducción de antimicrobianos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34599691/). La justificación es la falta de evidencia en la reducción de mortalidad con el uso de la PCT, además de su costo y disponibilidad restringida.

O Surviving Sepsis Campaign de 2021 recomienda utilizar la PCT junto con la evaluación clínica para la decisión de descontinuar antibióticos en pacientes con diagnóstico de sepsis/ Shock séptico y control adecuado de foco. Un meta-análisis de 2023 demostró que el uso de la PCT en algoritmos de tratamiento antimicrobiano acortó el tiempo de días de antibiótico, con posible beneficio en mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37833778/).

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O diagrama de flujo 1 trae un enfoque de terapia antimicrobiana guiada por la PCT en el paciente grave.

Outras situações

La PCT ha sido estudiada en la mayoría de las infecciones bacterianas, sin embargo, aún necesita una mayor validación. La meningitis aguda es un escenario con buena calidad de evidencia. El marcador puede ayudar a diferenciar cuadros de meningitis viral y bacteriana, principalmente en brotes virales, disminuyendo la prescripción de antibióticos en este escenario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26986140/). La dosificación de PCT sérica fue más útil que la dosificación en líquido. La mayoría de los trabajos utilizó un valor de corte de 0,5 μg/L, sin embargo, este valor no es consensuado.

Un estudio reciente evaluó que el uso de la PCT tuvo impacto en la reducción de solicitudes de hemocultivos innecesarios en el departamento de emergencia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39182652/). Este es un escenario que necesita mayor validación, sin embargo tiene relevancia frente al contexto actual de racionamiento de frascos y escasez de insumos. Ve más en "Indicación de Hemocultivo y Desabastecimiento de Frascos ".

En la insuficiencia cardíaca descompensada, es común tener dudas sobre si una infección del tracto respiratorio es un agravante del cuadro de descompensación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22302662/). La PCT puede ayudar en el diagnóstico de co-infección bacteriana en estos pacientes, orientando la decisión de introducir antibióticos. Niveles de PCT elevada también han estado relacionados con peor pronóstico en esta población (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24393388/).