Diabetes Mellitus y Drogas Antidiabéticas en el Perioperatorio
El control glicémico y el manejo de diabetes mellitus están relacionados con los desenlaces clínicos en el perioperatorio [1]. Este tema aborda el manejo de estas condiciones en el perioperatorio.
El Guía ya ha abordado el manejo medicamentoso en el perioperatorio en "Manejo Medicamentoso en el Perioperatorio ".
Impacto y rastreo de diabetes mellitus en el perioperatorio
Hiperglucemia perioperatoria (glucemia capilar > 180 mg/dL) está asociada con maior riesgo de infecciones en el sitio quirúrgico y otros sitios, fístulas, dehiscencias de anastomosis, lesión renal aguda (IRA), tiempo de internación hospitalaria y muerte [2-6]. El control glicémico riguroso (glicemia capilar ≤ 110 a 140 mg/dL) está asociado a un menor riesgo de infecciones, fibrilación auricular e IRA, pero con un aumento del riesgo de hipoglucemia [7-9].
A directriz de la Sociedad Brasileña de Diabetes (SBD) recomienda el rastreo de diabetes mellitus (DM) con glucemia en ayunas en el preoperatorio de cirugías electivas, para todos los pacientes que tienen indicación de evaluación de riesgo quirúrgico (clase I, nivel B) (https://diretriz.diabetes.org.br/rastreio-e-controle-da-hiperglicemia-no-perioperatorio/#ftoc-introducao). Conforme la SBD en la directriz de diagnóstico de DM, el rastreo también está indicado para todos los adultos de 35 años o más. En caso de que el paciente tenga menos de 35 años, las recomendaciones para el rastreo fueron discutidas en "Nuevos Criterios Diagnósticos y Detección de Diabetes y Prediabetes ".
En pacientes con DM conocida, la evaluación tiene como objetivo optimizar el control glicémico preoperatorio.
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Metas para control glicémico preoperatorio
El corte de hemoglobina glicosilada (HbA1c) adecuado varía según las directrices. La SBD y la American Heart Association (AHA) recomiendan un valor de HbA1c menor que 8% para cirugías electivas, mientras que la directriz europea recomienda un valor de HbA1c menor o igual al 8,5% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36017553/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39316661/).
En pacientes con DM previo, cuando la HbA1c sea superior al objetivo estipulado, se debe considerar la posibilidad de retrasar la cirugía para un control glicémico adecuado. En caso de procedimientos sensibles al tiempo , la cirugía no debe ser aplazada para el control de la HbA1c y se puede optar por la hospitalización para un control glicémico más rápido y tener como objetivo una glicemia entre 140 y 180 mg/dL antes de la cirugía.
La SBD recomienda verificar el valor de la glucemia el día de la cirugía y, en caso de estar por encima de 250 mg/dL, considerar posponer la cirugía electiva hasta que la glucemia esté por debajo de 250 mg/dL. Este ajuste puede realizarse hasta cuatro horas antes de la cirugía. En personas con DM tipo 1, se recomienda probar la cetonemia si la glucemia está por encima de 250 mg/dL.
Se sugiere que las cirugías se realicen preferentemente a primera hora de la mañana, evitando períodos prolongados de ayuno.
Manejo de antidiabéticos orales y subcutáneos
Hay divergencia entre las recomendaciones de mantener o suspender los hipoglucemiantes orales en el perioperatorio. Las orientaciones están disponibles en tabla 1 . Todos los hipoglucemiantes orales pueden ser reiniciados cuando el paciente retome la dieta, en ausencia de contraindicaciones.
En pacientes en uso de inhibidores de SGLT2 sometidos a cirugía de emergencia, se sugiere suspender inmediatamente la medicación. En este escenario de cirugía de urgencia en el que la medicación fue tomada cerca del procedimiento, la SBD recomienda seguir la cetonemia capilar diariamente durante tres a cinco días o mientras el paciente permanezca en ayuno oral (https://diretriz.diabetes.org.br/rastreio-e-controle-da-hiperglicemia-no-perioperatorio/#ftoc-introducao).
Los análogos de GLP-1 y agonistas duales GIP/GLP-1 (tirzepatida) deben ser suspendidos en procedimientos que involucren sedación anestésica o anestesia general.. Ellos retrasan el vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de broncoaspiración (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39435967/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38446466/). Las recomendaciones están disponibles en tabla 2 . A ultrasonografía gástrica es una opción para evaluar la presencia de volumen residual pre-procedimiento en pacientes que utilizan análogos de GLP-1 o con riesgo de gastroparesia, ayudando en la decisión de proceder con la cirugía. El volumen residual gástrico aumentado fue definido por la presencia de cualquier residuo sólido o 1,5 mL/kg de líquidos claros en la ultrasonografía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24893784/).
Manejo de insulina
El ajuste de la insulinoterapia también varía según las directrices. A tabla 3 resume las orientaciones del manejo en el perioperatorio. La SBD refuerza la recomendación de mantener la insulina basal en pacientes con DM tipo 1 o pancreatectomía previa por el riesgo de cetoacidosis diabética.
Las dosis de insulina rápida y ultrarrápida fijas deben ser suspendidas en el ayuno y utilizadas solo para la corrección de hiperglucemia (tabla 4 ). La glicemia debe ser verificada cada dos o cuatro horas mientras permanezca el ayuno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078585/). La meta es mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL, evitando valores por debajo de 70 mg/dL (clase I, nivel A). El control glucémico intensivo ha aumentado episodios de hipoglucemia, sin reducción de mortalidad por todas las causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37526194/). Más detalles sobre el uso de insulina para el control de glucemia en el hospital pueden verse en "Controle de Glucemia en el Paciente Internado ".
En pacientes sometidos a cirugía de gran porte con posoperatorio en la UCI, el control de hiperglucemia debe realizarse con insulina regular por vía intravenosa en el posoperatorio inmediato. En pacientes fuera de la UCI, la corrección podrá realizarse con insulina por vía subcutánea (clase I, nivel A).
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