Hipotiroïdismo Subclínico

El hipotiroidismo subclínico está asociado al aumento del riesgo cardiovascular.. Metanálisis encontraron que TSH por encima de 7 mU/L se asoció con un aumento del riesgo de AVC y mortalidad por enfermedad coronaria y TSH > 10 mU/L, el mayor riesgo de insuficiencia cardíaca e infarto agudo de miocardio [1,5,6].

La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es del 5 al 10% en la población general. Un cuarto de estos pacientes tiene TSH por encima de 10 mU/L [7,8]. La progresión estimada para hipotiroidismo franco es del 2 al 6% al año. Los factores que aumentan la probabilidad de progresión son:

• TSH > 10 mU/L
• Positividad del anticuerpo anti-tiroperoxidasa (anti-TPO)
• Sexo femenino
• T4L próximo al límite inferior de referencia [1,7,9,10]

Un TSH elevado puede normalizarse espontáneamente con el tiempo, especialmente si en niveles más bajos. Un estudio retrospectivo evaluó a más de 300.000 pacientes con TSH elevada sin historia de enfermedad tiroidea previa y encontró que la TSH se normalizó dentro de 5 años en el 62% de los pacientes con TSH entre 5,5 y 10 mU/L y en el 27% de los pacientes con TSH > 10 mU/L [11].

Hay dudas sobre si el hipotiroidismo subclínico causa síntomas.. En ancianos, no hay asociación con alteraciones cognitivas, depresión, peor calidad de vida o alteraciones metabólicas. Contraintuitivamente, el riesgo cardiovascular parece reducirse en pacientes ancianos con hipotiroidismo subclínico, principalmente a partir de los 85 años [4,12-14].

Há poucas evidências sobre o tratamiento a largo plazo del hipotiroidismo subclínico. En metaanálisis de 21 ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento no mejoró los resultados en síntomas ni en calidad de vida para valores de TSH de hasta 12 mU/L [15].

El mayor estudio sobre el hipotiroidismo subclínico fue el TRUST Trial, un ensayo clínico aleatorizado, controlado y ciego, en individuos mayores de 65 años. La muestra incluyó a más de 700 personas con una edad media de 74 años, randomizadas en dos grupos: reposición con levotiroxina o uso de placebo. Después de más de un año de seguimiento, no hubo diferencia significativa en los resultados relacionados con la calidad de vida, funcionalidad, síntomas, cognición, fragilidad, depresión y sarcopenia. Los resultados no pueden ser extendidos a pacientes con TSH > 10 mU/L, porque hubo poca representación de esa población. El estudio no tuvo poder para llegar a conclusiones sobre desenlaces cardiovasculares y mortalidad y no evaluó desenlaces a largo plazo [16-18].

El tratamiento del hipotiroidismo subclínico está indicado para pacientes jóvenes con TSH > 10 mU/L o con síntomas atribuidos al hipotiroidismo. Ancianos con TSH < 10 mU/L no tienen indicación de tratamiento. Para ancianos con TSH entre 10 y 20 mU/L es necesario considerar la presencia de síntomas y los riesgos de la reposición de levotiroxina (diagrama de flujo 1 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24783053/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32416938/, https://www.nice.org.uk/guidance/ng145/resources/thyroid-disease-assessment-and-management-pdf-66141781496773, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23246686/).

Diagrama de flujo 1

Los riesgos del tratamiento incluyen fibrilación auricular, osteoporosis, fracturas y uso de dosis excesivas de levotiroxina. Un estudio de cohorte identificó que el 40% de los ancianos que utilizaban levotiroxina tenían el TSH en valores menores que los de referencia, es decir, fueron sometidos a un tratamiento excesivo [19].

A directriz británica de 2018 publicada en British Medical Journal (BMJ) estuvo fuertemente en contra del tratamiento del hipotiroidismo subclínico. Esta recomendación no se aplica a pacientes con TSH > 20 mU/L o mujeres que están intentando quedar embarazadas. En pacientes con síntomas significativos atribuidos al hipotiroidismo o con edad ≤ 30 años, la decisión de reponer hormonas debe ser individualizada [3].

A Sociedad de Endocrinología e a British Thyroid Association publicaron críticas a esta directriz. Estas organizaciones argumentan que la recomendación proviene de la extrapolación de estudios en ancianos con pocos síntomas y que un TSH de 20 mU/L como desencadenante para el tratamiento está por encima de lo que se evaluó en los trabajos. Como respuesta, los autores del BMJ destacan que son necesarias evidencias de beneficio para la indicación de un tratamiento., y no al revés. 

Cuando hay indicación de tratamiento, el objetivo es normalizar la TSH. La levotiroxina (T4) es el medicamento de elección.. Dosis de 25 a 75 mcg/día suelen ser suficientes. La liotironina (T3) no es recomendada. El monitoreo de TSH en los pacientes no tratados debe realizarse anualmente cuando haya sospecha de enfermedad tiroidea o anti-TPO positivo y cada dos a tres años en los demás casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31287527/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32416938/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28657873/, https://www.nice.org.uk/guidance/ng145/resources/thyroid-disease-assessment-and-management-pdf-66141781496773).

Para mujeres que van a someterse a reproducción asistida, hay una recomendación fuerte con calidad de evidencia moderada para tratamiento con levotiroxina para meta de TSH < 2,5 mU/L [20].

En las gestantes, se utilizan tablas de referencias con TSH ajustado y, si no están disponibles, TSH > 4 mU/L puede ser considerado elevado. Según la American Thyroid Association, hay una fuerte recomendación para tratar a las gestantes con TSH > 10 mU/L o valores por encima de la referencia en combinación con anti-TPO positivo. Hay una recomendación débil de tratamiento para todas las gestantes con valores por encima del límite superior de la referencia o con TSH > 2,5 mU/L y anti-TPO positivo [20].