Prevención de Neumonía Hospitalaria

La prevención de la neumonía asociada a la ventilación (PAV) es rutina en las UCI. A Sociedad para la Epidemiología de la Salud en América (SHEA) publicó en marzo de 2022 una actualización en las recomendaciones de prevención de PAV, modificando puntos polémicos [1]. Vamos discutir las recomendaciones en 3 grupos: descontaminación, mantenimiento del circuito de ventilación y medidas para disminuir o evitar la intubación. La lista completa de recomendaciones está en anexo.

Descontaminación

Medidas recomendadas de prevención de neumonía asociada a la ventilación

El objetivo de estas medidas es disminuir la carga bacteriana del tracto gastrointestinal y con ello reducir la incidencia de PAV. Esto puede hacerse con descontaminación oral o digestiva. La principal medida utilizada actualmente es la higiene oral con clorhexidina. Sin embargo, la revisión de las evidencias sobre la práctica trajo 2 puntos principales:

La higiene oral con clorhexidina, a pesar de disminuir la incidencia de PAV, parece no tener efecto sobre la mortalidad, el tiempo de ventilación o el tiempo de internación en UCI;
Surgieron estudios demostrando un posible aumento de mortalidad con el uso de clorhexidina. En paralelo, el cepillado dental parece disminuir la incidencia de PAV.

Así, la recomendación actual es: higiene oral con cepillado dental y no utilizar clorhexidina oral.

La descontaminación de la orofaringe y digestiva, utilizando antibioticoterapia tópica, oral y/o endovenosa, surge como una opción. En servicios con menos del 5% de infecciones por bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (ESBL), esta intervención disminuyó las tasas de mortalidad [2]. Desafortunadamente, el mismo efecto no se observó en lugares con una mayor tasa de infecciones por bacterias productoras de ESBL.

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Mantenimiento del circuito de ventilación y del tubo orotraqueal

El balón (cuff) del tubo orotraqueal contribuye a disminuir el riesgo de aspiración de secreciones de la orofaringe. Por un lado, el balón con presión menor de 20 cmH2O está asociado con mayor riesgo de PAV (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8680665/). Por otro lado, presiones elevadas en el manguito pueden contribuir a la isquemia y ulceraciones de la tráquea. Así, para la prevención de PAV se realiza una evaluación rutinaria de la presión del manguito, ya que el movimiento del paciente puede afectar esta presión. La frecuencia de 8/8 horas es incluso recomendada en directrices (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24594437/).

Un trabajo de 2018 comparó mediciones frecuentes con mediciones según indicación clínica, no encontrando diferencia en frecuencia de PAV o tiempo de internación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29382793/). Paralelamente, un estudio in vitro demostró disminución de las presiones del balón después del propio procedimiento de aferición (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30132783/).

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La recomendación de la SHEA es no realizar mediciones frecuentes de la presión del manguito.

El circuito de ventilación es otra posible fuente de bacterias. El intercambio programado no se mostró mejor que el intercambio cuando es necesario (solo por problema en el funcionamiento o suciedad). Así, la recomendación es cambiar el circuito solo cuando sea necesario.

Medidas para evitar o disminuir el tiempo de intubación orotraqueal

La actualización recomienda el uso de ventilación no invasiva (VNI) para evitar intubación y PAV. Tanto la VNI como el catéter nasal de alto flujo, por estar asociadas a disminución de intubación y reintubación, pueden ser utilizadas en este contexto. Para disminuir el tiempo de ventilación mecánica, la directriz recomienda protocolos de disminución de sedación y evitar el uso de benzodiazepinas, ya que están asociadas a mayor tiempo de ventilación en comparación con dexmedetomidina y propofol.