Ceftriaxona para Prevención de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

La neumonía asociada a la ventilación mecánica ocurre con frecuencia en pacientes con enfermedades neurológicas agudas, como trauma craneoencefálico, AVC y hemorragia subaracnoidea [1]. El estudio PROPHY-VAP evaluó la profilaxis de esta condición con una dosis única de ceftriaxona después de la intubación orotraqueal, publicado en Lancet en mayo de 2024 [2]. Este tema explora los hallazgos del estudio y las repercusiones para la práctica.

Pneumonía asociada a la ventilación mecánica y lesión cerebral aguda

La neumonía asociada a la ventilación mecánica (PAV) se define como una neumonía nosocomial que se inicia después de 48 horas de ventilación mecánica. Para diferenciar de un cuadro que ya estaba presente antes de la intubación, el paciente debe presentar estabilidad de los parámetros ventilatorios en los dos días anteriores [3]. La PAV es la infección nosocomial más común en el paciente sometido a ventilación mecánica y una de las más prevalentes en la UCI [4].

El diagnóstico de PAV es difícil y los componentes de los criterios diagnósticos tienen baja especificidad [5]. A American Thoracic Society (ATS) y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) propone criterios propios [3,6] con algunos puntos de divergencia. El criterio de la ATS adopta un enfoque más pragmático y está resumido en tabla 1 .

Criterios diagnósticos de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica de la American Thoracic Society (ATS)

Pacientes con lesión cerebral aguda, como trauma craneoencefálico o accidentes vasculares, presentan mayor riesgo de PAV, cuando se comparan con la población general sometida a ventilación mecánica [1,7]. Algunos factores que contribuyen a este aumento incluyen la disfunción glótica y microaspiraciones previas a la intubación, así como un efecto inmunodepresor secundario a la lesión neurológica [7].

Las principales estrategias para la prevención y tratamiento de PAV pueden verse en "Prevención de Neumonía Hospitalaria " e "Tratamiento de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica ".

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Estudio PROPHY-VAP

O PROPHY-VAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38262428/) evaluó el posible beneficio de la antibioticoprofilaxis con ceftriaxona para la prevención de PAV. El estudio fue multicéntrico en UCI francesas, doble ciego, aleatorizado y con grupo placebo. Se incluyeron pacientes con los siguientes criterios:

Lesión cerebral aguda: trauma craneoencefálico, accidente vascular encefálico o hemorragia subaracnoidea;
Escala de Coma de Glasgow menor o igual a 12;
Intubación orotraqueal (IOT) a menos de 12 horas, con expectativa de ventilación mecánica por más de 48 horas;
Edad mayor o igual a 18 años;

Los principales criterios de exclusión fueron IOT después de 48 horas de la admisión hospitalaria; alteración neurológica por neoplasia, enfermedad infecciosa o post-parada cardiorrespiratoria; uso de antibióticos en el momento de la randomización y hospitalización en el último mes.

La intervención consistió en una dosis única de 2 gramos de ceftriaxona por vía intravenosa. El grupo placebo recibió una infusión salina.

El desenlace primario analizado fue la incidencia de PAV precoz, definida en el estudio como neumonía entre el segundo y séptimo día después de la IOT. Los criterios de la ATS (tabla 1 ) fueron utilizados para definir PAV en el estudio, con la exigencia de tres componentes (radiográfico, clínico y microbiológico). Vea algunas características en la tabla 2 .

[tabela id=1026 index=2]

Durante 5 años, más de 300 pacientes fueron randomizados. Hubo una diferencia significativa en el desenlace primario, favoreciendo la intervención. Los investigadores encontraron una incidencia de 14% de PAV precoz en la intervención y 32% en el placebo (razón de riesgo 0,60; intervalo de confianza 95% 0,38 — 0,95, p = 0,030). Los desenlaces secundarios analizados también favorecieron al grupo ceftriaxona. La intervención presentó más días libres de antibiótico (21 contra 15 días, p = 0,0001) y ventilación mecánica (9 contra 5 días), así como menor incidencia de PAV general (20 contra 36%) y mortalidad (15 contra 25%).

Ningún efecto adverso grave fue atribuido a la ceftriaxona y la proporción de infección por C. difficile fue similar en los dos grupos. El protocolo del estudio incluyó las prácticas recomendadas para la prevención de PAV y ningún paciente recibió descontaminación de la orofaringe o digestiva con antibioticoterapia tópica, oral y/o endovenosa.

¿Qué añade esta evidencia a la práctica?

La elección de PAV como desenlace es considerada problemática por algunos autores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38234327/), principalmente por el bajo rendimiento de los criterios diagnósticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32306086/). El uso de ceftriaxona puede interferir en la colonización bacteriana de la vía aérea, impactando, en consecuencia, en la positividad de los cultivos en el grupo de intervención. Pacientes del grupo ceftriaxona con criterios clínicos y radiológicos, pero sin criterio microbiológico, pueden haber sido erróneamente clasificados como sin PAV.

No se solicitó imagen pulmonar antes de la randomización, lo que no permite descartar diagnósticos de neumonía previos a la intubación, también confundiendo el análisis de los casos de PAV. Los pacientes hospitalizados por más de 48 horas no fueron representados en el estudio y los hallazgos se limitan a pacientes agudos.

Los desenlaces secundarios son más centrados en el paciente y con hallazgos de relevancia clínica. La reducción a la exposición antimicrobiana y de días en ventilación mecánica, sin aumento de eventos graves, favorece la intervención con ceftriaxona. Es improbable que los efectos observados en la reducción de mortalidad sean exclusivamente derivados de la intervención, ya que factores confundidores que impactan en la mortalidad no han sido evaluados.

Esta evidencia se suma a otros trabajos que ya señalaron el beneficio de la antibioticoprofilaxis para PAV en pacientes con enfermedades críticas neurológicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32306086/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37982826/). La dosis única de ceftriaxona es una estrategia simple y accesible para intentar disminuir el riesgo de PAV. Aún hay necesidad de estudiar el tiempo ideal de profilaxis (dosis única o ciclo corto) y los efectos en la resistencia antimicrobiana a largo plazo, principalmente en esta población vulnerable a infecciones nosocomiales.