Azul de Metileno en el Choque

Dosis elevadas de noradrenalina, comúnmente utilizadas en el shock séptico, están asociadas a efectos adversos como taquiarritmias, isquemia periférica e isquemia mesentérica. En este contexto, el azul de metileno puede ser útil como ahorrador de catecolaminas.

Los primeros relatos sobre los posibles beneficios hemodinámicos del azul de metileno en el choque séptico surgieron alrededor de los años 2000, basados en estudios retrospectivos y pequeños ensayos aleatorizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9869542/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16134766/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11588440/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20109575/). Los hallazgos principales incluyeron mejora de la presión arterial media, aumento de la resistencia vascular sistémica y reducción de la necesidad de vasopresores. Sin embargo, no hubo beneficio de mortalidad.

La mayoría de las investigaciones evaluaron el azul de metileno en fases más tardías del shock, principalmente en casos refractarios (vea más sobre shock séptico refractario en "Vasopresores y Corticoides en el Shock Séptico ". Algunos estudios sugieren que el beneficio puede ser más significativo cuando el medicamento se administra de manera temprana, especialmente en las primeras 8 horas después del inicio del cuadro — período marcado por el aumento de la producción de óxido nítrico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32705530/).

Un estudio relevante sobre el tema fue un ensayo clínico randomizado y doble ciego realizado en México, en 2023 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36915146/). Se incluyeron 91 pacientes con shock séptico, randomizados para recibir azul de metileno o placebo en hasta 24 horas.

• Se definió como punto de corte de noradrenalina 0,25 mcg/kg/min para la introducción de un segundo vasopresor (vasopresina), además de hidrocortisona 200 mg/día.
• No grupo intervención, se administró 100 mg de azul de metileno, infundidos por vía endovenosa durante 6 horas, una vez al día, durante tres días.
• La media para el inicio del azul de metileno fue de alrededor de 8 horas, y 80% dos pacientes ya estaban recibiendo un segundo vasopresor.

El grupo que recibió azul de metileno obtuvo un menor tiempo para la descontinuación de los vasopresores y menor tiempo de internación en UCI. No hubo diferencia en la mortalidad. Otras características del estudio se pueden encontrar en la tabla 1 .

Las directrices de sepsis actuales aún no mencionan el azul de metileno en sus posicionamientos. Frente a las evidencias disponibles, es posible considerar el uso precoz del azul de metileno en las primeras horas del shock séptico en pacientes que demandan titulación rápida de vasopresores, como noradrenalina y vasopresina. Sin embargo, estudios más robustos son necesarios para confirmar estos hallazgos, dadas las limitaciones de los estudios existentes, como tamaño de muestra reducido, heterogeneidad en el momento de introducción y variaciones en la dosis administrada (vea las posologías en tabla 2 ).

Choque distributivo después de cirugías cardiovasculares

También llamada de síndrome vasoplégica después de cirugía cardíaca. Ocurre en pacientes que pasan por circulación extracorpórea (CEC) y se caracteriza por hipotensión persistente (presión arterial media por debajo de 65 mmHg) que inicia en hasta 24 horas después de la cirugía, con baja resistencia vascular sistémica y volumen intravascular adecuado. El débito cardíaco es frecuentemente elevado, dependiendo de la función cardíaca.

Esta síndrome involucra respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por la CEC, con aumento de la producción de óxido nítrico y activación de la vía del GMP cíclico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29176374/). Algunos factores de riesgo descritos incluyen insuficiencia cardíaca preexistente, uso de inhibidores de la ECA antes de la cirugía y tiempo de CEC prolongado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36362635/).

La mayoría de los pacientes con este cuadro responde a la noradrenalina o vasopresina. En casos de respuesta inadecuada, el azul de metileno está indicado de forma precoz. Algunas recomendaciones orientan a administrar en hasta 15 minutos del diagnóstico de vasoplejía refractaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16143539/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28551045/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35207394/).

Aunque el azul de metileno puede reducir la mortalidad en casos refractarios, el uso rutinario no se recomienda debido a la calidad limitada de la evidencia disponible y el riesgo de eventos adversos.

Choque anafiláctico

El uso del azul de metileno en el shock anafiláctico se describe en casos refractarios, sobre todo en cuadros de anafilaxia perioperatoria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14586280/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22633725/). La administración debe ser restringida a situaciones que amenazan la vida, en las cuales otras medidas como la adrenalina y la reposición volémica han fallado o no han sido suficientes. El riesgo de efectos adversos relacionados con el azul de metileno es relativamente bajo, pero aún debe ser sopesado ante la falta de evidencias robustas.

El azul de metileno debe ser administrado preferentemente por un acceso venoso central. En caso de uso en catéter periférico, se recomienda elegir catéteres de calibres grandes y de localización más proximal, con vigilancia frecuente para prevenir extravasamiento, que puede resultar en lesión tisular o necrosis local.

Hay riesgo de síndrome serotoninérgica con el azul de metileno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20142303/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17721552/). Es prudente evaluar cuidadosamente el uso del medicamento si otras drogas que pueden desencadenar el síndrome están presentes. Los principales medicamentos que pueden influir en este evento en el entorno intra-hospitalario son: opioides (principalmente fentanilo), linezolid, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa.

El uso en pacientes con deficiencia de G6PD e hipertensión pulmonar debe hacerse con precaución. En casos de deficiencia de G6PD, el azul de metileno puede desencadenar hemólisis y methemoglobinemia paradójica. Por presentar potencial de vasoconstricción pulmonar, en teoría, puede descompensar a pacientes con hipertensión pulmonar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1657862/). El azul de metileno tiene potencial de interacción con diversas drogas, siendo prudente verificar interacciones durante su uso. Esta orientación se aplica especialmente en pacientes críticos, que suelen recibir múltiples medicamentos.