Hematoma Subdural Crónico: Nuevas Evidencias del Estudio…

Fue publicado en New England Journal of Medicine en noviembre de 2024 el estudio EMBOLISE [1], que evalúa el papel de la embolización de la arteria meníngea media en la prevención de la recurrencia del hematoma subdural crónico. Este tema revisa los puntos principales sobre el hematoma subdural crónico y analiza lo que el nuevo estudio aporta.

¿Qué es el hematoma subdural?

El hematoma subdural es un sangrado intracraneal de origen venoso con acumulación de sangre en el espacio subdural, situado entre la dura-madre y la aracnoides. En individuos sanos, el espacio subdural es virtual (es decir, no está ocupado por estructuras). Con el envejecimiento poblacional y el uso creciente de terapias antitrombóticas, se estima que el hematoma subdural pueda convertirse en la patología intracraneal quirúrgica más común hasta 2030 [2].

La formación del hematoma subdural inicia con la ruptura de veins-bridge, que conectan la superficie cerebral a los senos venosos. Estas venas recorren el espacio subaracnoides y atraviesan la aracnoides para drenar la sangre venosa en los senos durales (vea figura 1 ). El mecanismo más común de ruptura es el trauma. Sin embargo, alrededor del 25% de los pacientes pueden no tener trauma identificado en la historia [3]. Mecanismos menos comunes incluyen sangrado espontáneo por coagulopatía y sangrado de tumores extra-axiales .

Figura esquemática de la localización de un hematoma subdural

Dentre os principais fatores de riesgo para la formación de hematoma subdural, están:

Edad avanzada: fuerte factor de riesgo independiente, particularmente en pacientes mayores de 80 años [4]. En una cohorte brasileña, la edad media fue de 59 años [5].
Atrofia cerebral: el aumento del espacio subaracnoideo (relleno de líquido cefalorraquídeo) entre la superficie cortical y la dura-madre aumenta la tensión sobre las venas puente, predisponiendo a rupturas [4,6].
Disturbios de la coagulación: incluye tanto coagulopatías primarias como el uso de terapias antitrombóticas, con mayor incidencia observada en pacientes en uso de varfarina [4],
Alcohoolismo crónico: contribuye a la atrofia cerebral y predispone a traumas. Se observó en hasta el 14% de los pacientes en la mayor cohorte [3].

Temporalmente, los hematomas subdurales pueden dividirse de la siguiente manera, a partir del inicio del sangrado:

Agudo: se presenta en uno o dos días.
Subagudo: se presenta del tercer día hasta la segunda semana.
Crónico: se presenta después de dos semanas.

Estos límites de tiempo no son aceptados de manera uniforme y pueden existir variaciones. En ausencia de un factor causal claro (como trauma craneal), la edad del hematoma puede ser estimada con base en características de imagen [7]. Los sangrados agudos son hiperdensos, mientras que los crónicos son hipodensos.

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Presentación clínica y diagnóstico del hematoma subdural crónico

Os pacientes com hematoma subdural crónico más comúnmente presentan tres fases distintas de evolución (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26361507/):

Fase inicial: caracterizada por el trauma o factor causal responsable de la ruptura venosa.
Fase de latencia: período asintomático u oligossintomático, en el que ocurre la expansión del hematoma y la formación de una cápsula alrededor del sangrado. Dura aproximadamente de 4 a 12 semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26361507/).
Fase clínica: manifestación de los síntomas, derivada del aumento del volumen del hematoma o re-sangrados.

La presentación clínica es variada y el intervalo entre el evento inicial (trauma u otro factor precipitante) y la aparición de los síntomas difiere de paciente a paciente. En estudios de cohorte, el tiempo entre el trauma y la indicación de tratamiento quirúrgico puede llegar hasta 98 días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33197632/).

Los pacientes más comúnmente presentan cefalea, disminución del nivel de conciencia y síntomas motores (tabla 1 ). Signos de hipertensión intracraneal, crisis epilépticas, dificultad para caminar, declive cognitivo, alteración del comportamiento y hallazgos neurológicos focales pueden ocurrir. Más raramente, puede haber parkinsonismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22527627/). Los síntomas pueden ser inicialmente transitorios, con característica progresiva a lo largo del tiempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1605153/).

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El diagnóstico se confirma mediante exámenes de imagen. La imagen inicial más disponible es la tomografía computarizada de cráneo sin contraste. Parece no haber diferencia de sensibilidad entre la tomografía y la resonancia magnética (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3257625/). En la imagen, se observa la formación de una colección en el espacio subdural, entre la dura-máter y la aracnoides.

Las principales características para distinguir el hematoma subdural de otros sangrados intracraneales son:

Formato cóncavo-convexo (formato de “luna creciente”)
No respeta las suturas craneales
No llena surcos cerebrales (a diferencia de la hemorragia subaracnoidea)

Este vídeo revisa la identificación de los principales sangrados intracraneales..

O hematoma subdural crónico tiene aspecto hipodenso na tomografía. Pacientes con anemia o con sangrado subagudo pueden tener una densidad similar a la del córtex cerebral, dificultando la visualización. Las localizaciones posibles están demostradas en figura 1 .

En hasta el 25% de los casos, el hematoma subdural puede ser bilateral. A hipotensión líquorica es una causa importante de este tipo de hematoma subdural. Esta condición puede ocurrir por fallas en la dura-máter derivadas de lesiones por osteofitos, fístulas veno-liquóricas o de manera iatrogénica (post-punción lumbar o manipulación quirúrgica). Hipotensión liquórica también es una importante causa de cefalea que piora en ortostasis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9131021/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38367404/).

Tratamiento del hematoma subdural crónico

El tratamiento quirúrgico se realiza para la evacuación del hematoma. El procedimiento puede ser por craniotomía, craniostomía (burr hole) y craniectomía , dependiendo de características como el tamaño del hematoma y la presencia de edema cerebral. La intervención está indicada en las siguientes situaciones:

Síntomas derivados del hematoma: deben ser considerados síntomas progresivos, alteración del nivel de conciencia o signos de herniación cerebral como alteración pupilar o de motricidad ocular.
Hematoma > 10 mm: la medición debe hacerse perpendicular al cráneo en el punto de mayor grosor.
Desviación de la línea media > 5 mm.

Pacientes asintomáticos, con hematomas pequeños y sin signos de irritación cortical (como crisis epilépticas), pueden ser candidatos a tratamiento conservador ambulatorio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29428263/). Aquellos con síntomas leves y no progresivos deben permanecer en monitorización en la UCI por al menos 24 horas. Después de este período, se recomienda repetir la imagen para confirmar la ausencia de sangrado agudo o aumento del hematoma antes de considerar el seguimiento ambulatorio.

Estatinas, ácido tranexámico y glicocorticoides fueron estudiados en el manejo conservador del hematoma subdural, pero no presentaron beneficios claros y no tienen indicación en este contexto. Veja mais em "Ácido Tranexámico en el Perioperatorio ".

Anticoagulantes y antiplaquetarios

Pacientes en uso de anticoagulantes deben ser evaluados individualmente y las evidencias sobre el manejo de la terapia antitrombótica en el hematoma subdural son escasas. Generalmente, está indicado interrumpir el uso y revertir la anticoagulación.. En pacientes con condiciones graves que requieren anticoagulación continua (como prótesis valvulares metálicas, trombosis extensas o isquemia de miembros), se puede considerar mantener un agente de acción rápida y reversible, como la heparina no fraccionada, con vigilancia neurológica intensiva. Esta posibilidad debe ser evaluada conforme a los síntomas neurológicos y el tamaño del hematoma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27858808/).

Antiplaquetarios deben mantenerse en situaciones de alto riesgo, como intervención coronaria con stent reciente. Cuando se utilizan para profilaxis secundaria de eventos cardiovasculares, no parecen aumentar significativamente el riesgo de resangrado. Pueden ser reconciliados precozmente (3 a 7 días) en el postoperatorio, evaluando riesgos y beneficios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28411235/).

¿Qué añadió el artículo EMBOLISE?

Se cree que la recurrencia del hematoma subdural crónico tiene la participación de re-sangrados que ocurren debido a la fragilidad de la neovascularización desarrollada durante la formación del hematoma. Esta neovascularización cuenta con la contribución de ramas de la arteria meníngea media. Por eso, la embolización de la arteria meníngea media se ha estudiado como estrategia para reducir la recurrencia del hematoma subdural crónico.

El estudio EMBOLISE incluyó 400 pacientes con hematoma subdural subagudo y crónico que ya presentaban indicación de cirugía. Fueron reclutados en 39 centros en Estados Unidos. El grupo control realizó solo el procedimiento quirúrgico para evacuación del hematoma, mientras que el grupo intervención fue sometido a procedimiento quirúrgico y embolización de la arteria meníngea media en hasta 48 horas después de la randomización.

El desenlace primario analizado fue recurrencia o empeoramiento del hematoma subdural en 90 días. Los resultados mostraron:

Grupo control: 11,3% de los pacientes presentaron recurrencia o empeoramiento del hematoma.
Grupo intervención: 4,1% de los pacientes presentaron recurrencia o empeoramiento (RR 0,36; IC 0,11–0,8).

Estos resultados indican un NNT (número necesario para tratar) de 14 para prevenir un evento de recurrencia o empeoramiento del hematoma subdural no grupo intervención.

Hubo mayor mortalidad por causa neurológica en el grupo de intervención, pero sin significancia estadística y no relacionada con la embolización. Este hallazgo no fue reproducido por otros estudios como el STEM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39565980/) y el MAGIC-MT (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37710274/). Este último encontró menor mortalidad a los 90 días para el grupo de intervención en la población china.

Los resultados de estos estudios colocan la embolización de la arteria meníngea media como opción para reducir el riesgo de recurrencia en pacientes con hematoma subdural crónico sometidos a cirugía.