Doença de Graves: Cambios en el Diagnóstico y Tratamiento

Los betabloqueadores, preferentemente los no selectivos (ej: propranolol), están indicados para todos los pacientes con síntomas de tirotoxicosis [5]. Además de reducir los síntomas adrenérgicos, estas drogas reducen la conversión periférica de T4 en T3.

Existem tres modalidades terapias para el control hormonal en la enfermedad de Graves (tabla 3 ):

• Drogas antitiroideas.
• Ablação con radioyodo.
• Tiroideectomía total.

Tabla 3

La elección sobre la terapia depende de las características específicas de cada método, según se describe a continuación. 

Drogas antitiroideas

Las drogas antitiroideas utilizadas son de la clase de las tionamidas. Los medicamentos más comunes son el tiamazol/metimazol (Tapazol ®) y el propiltiouracilo (PTU). El tratamiento se recomienda por 12 a 18 meses, con necesidad de monitorización de la función tiroidea tras la suspensión por el riesgo de recurrencia. La remisión de la enfermedad ocurre en el 30 al 50% de los casos después de 24 meses de tratamiento. [5,6,8-10]. El uso más prolongado de las tionamidas parece elevar las tasas de remisión [11-13].

La directriz de la ATA sugiere la siguiente regla para estimar la dosis de metimazol, en toma única diaria [5]:

• 5–10 mg si la T4 libre es 1–1,5 veces el límite superior de lo normal;
• 10–20 mg para T4 libre 1,5–2 veces el límite superior de lo normal;
• 30–40 mg para T4 libre 2–3 veces el límite superior de lo normal.

Estas dosis deben ser adaptadas para cada caso, considerando síntomas y tamaño de la glándula. Nuevas dosificaciones de T4 libre y T3 total pueden realizarse en 4 a 6 semanas, con ajuste progresivo de la dosis hasta alcanzar el eutiroxismo. La dosis de mantenimiento habitual es entre 5 y 10 mg.

Pacientes que mantienen TRAb positivo durante o después del tratamiento tienen tasas de remisión inferiores al 20% [14]. La directriz de European Thyroid Association sugiere que las tionamidas pueden ser mantenidas más allá del período de 18 meses en pacientes con TRAb persistentemente positivo [15], pero esta no es una recomendación homogénea entre otras sociedades.  

Dos efectos secundarios de estos medicamentos merecen destacarse: agranulocitosis (0,1% de los pacientes) y hepatotoxicidad (0,2% de los pacientes) [3,16]. Algunos estudios encontraron un mayor efecto hepatotóxico asociado al PTU [17]. En el primer trimestre de gestación se deben evitar tioureas, especialmente metimazol, por el riesgo teratogénico [17].

Ablação con radioyodo

Procedimiento donde la tiroides es impregnada con yodo radiactivo, generando lesión tisular y reduciendo la producción hormonal. Resulta en hipotiroidismo en 2 a 6 meses después de su realización. [17,18]. Se debe suspender amiodarona y evitar contraste yodado en los 3 meses anteriores al procedimiento [17]. Está contraindicado durante el embarazo.

La ablación puede empeorar cuadros de oftalmopatía.. El uso de corticoides se recomienda en pacientes con oftalmopatía moderada a grave para reducir la posibilidad de empeoramiento [1].

Tireoidectomía

Tratamiento quirúrgico definitivo. Tiene como riesgos la lesión del nervio laríngeo recurrente y de paratiroides, con consiguiente hipoparatiroidismo. En gestantes puede ser una opción, considerando los riesgos de las otras alternativas terapéuticas.

La oftalmopatía ocurre en hasta el 25% de los pacientes con Graves y la mayoría tiene un cuadro leve. Esta manifestación es diferente de la exoftalmía que ocurre en cualquier tipo de tirotoxicosis e ocurre por estimulación de fibroblastos y adipocitos por los autoanticuerpos anti-receptor de TSH. Los factores de riesgo para el compromiso ocular incluyen tabaquismo, tratamiento con ablación por radioyodo y dislipidemia [1,19].

Los síntomas incluyen irritación ocular, sensación de “arena en los ojos”, escotomas, dolor ocular, turbidez visual y diplopía. La pérdida visual es un síntoma poco común, pero puede ocurrir en pacientes más graves con neuropatía óptica. El examen físico muestra proptosis y edema periorbital.

La gravedad se define por alteraciones en el examen físico y exámenes complementarios. Proptosis superior a 3 mm (medida con exoftalmómetro), diplopía, lesión de córnea y compresión del nervio óptico configuran oftalmopatía moderada a grave, con indicación de tratamiento específico [19].

En los casos leves, están indicados sintomáticos, lubricantes oculares, suspensión del tabaquismo y el tratamiento habitual de Graves. En los casos moderados a graves, está indicado el teprotumumabe (anticuerpo monoclonal anti-IGF-1) o pulsoterapia con metilprednisolona, dependiendo del contexto del servicio de salud y los costos involucrados [19]. No se encontraron estudios que compararan directamente los dos tratamientos, pero comparaciones indirectas sugieren que teprotumumabe está más asociado a la mejora de la proptosis y a la disminución de la diplopía [20]. La metilprednisolona se administra habitualmente en una dosis de 0,5 g una vez a la semana durante 6 semanas, seguida de 250 mg durante 6 semanas más, totalizando 4,5 g al final de la semana 12 [21]. Dosis acumulativas mayores que 8 g deben ser evitadas.   

Pacientes con neuropatía óptica y riesgo de pérdida de visión deben ser internados. Se recomienda metilprednisolona en la dosis de 0,5 a 1,0 g durante tres días consecutivos. Los pacientes que no responden son candidatos a cirugía de descompresión orbitária [22].

La Endocrine Society llevó a cabo una investigación epidemiológica con 1252 médicos, distribuidos en 85 países de todos los continentes, para evaluar el proceso diagnóstico y las modalidades terapéuticas más empleadas en la enfermedad de Graves actualmente [3]. El diagnóstico se ha fundamentado cada vez más en datos clínicos y laboratoriales. Además de la TSH y de las hormonas tiroideas, El 77% de los especialistas informaron haber solicitado TRAb para confirmación diagnóstica.

Observóse una caída en el uso de cintilografía con captación en la última década: del 47%, en 2012, al 15%, en 2023. Por otro lado, la ultrasonografía con doppler se ha convertido en la primera opción para la evaluación de imagen inicial, pasando del 25% al 61% en el mismo período.

En relación con el tratamiento, las tionamidas fueron utilizadas por el 91% de los especialistas. Incluso en situaciones de recaída después de un ciclo inicial de fármacos antitiroideos, el 59% de los médicos optan por un segundo ciclo terapéutico. También hubo una prolongación del tiempo de uso de las tioureas, sobre todo en pacientes sin remisión después de 18 meses o con TRAb persistentemente positivo. 

El uso de ablación con radioyodo disminuyó del 69% al 7% en la última década, reforzando la tendencia hacia el tratamiento farmacológico con tioureas. 

La elección por la tiroidectomía es baja en pacientes con enfermedad de Graves. En pacientes que desean quedar embarazadas, la probabilidad de optar por la cirugía aumenta 10 veces (1,5% a 15,6% de los casos). En individuos con oftalmopatía moderada a grave, la terapia quirúrgica también se ofrece con mayor frecuencia (22,9% de los casos).