Profilaxis de Tromboembolismo Venoso en Pacientes…

Cerca del 50% de los eventos tromboembólicos venosos diagnosticados en la comunidad ocurren como resultado de una hospitalización actual o reciente [1]. La mayoría de los pacientes hospitalizados tiene al menos un factor de riesgo para tromboembolismo venoso y alrededor del 40% tiene tres o más factores [2]. Este tema revisa la profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados.

La profilaxis en pacientes oncológicos y quirúrgicos ortopédicos fue abordada en "Profilaxis Primaria de Trombosis en el Paciente con Cáncer ", "Tromboembolismo en el Paciente con Cáncer " e "Profilaxis de Tromboembolismo después de Artroplastia Electiva ".

Beneficio e indicación de profilaxis

La profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) reduce el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes clínicos y quirúrgicos [3]. El beneficio de esta intervención en mortalidad depende del grupo estudiado, siendo más claro en pacientes quirúrgicos [4]. Entre los clínicos, puede existir un beneficio de mortalidad en los pacientes de UCI [5]. El riesgo de TEV no se elimina totalmente por la profilaxis, siendo mayor que 4% en pacientes de UCI incluso con el uso de esta estrategia [6,7].

La decisión de iniciar la profilaxis de TEV en pacientes hospitalizados requiere evaluación del riesgo individual de trombosis. Pacientes con cáncer, AVC con parálisis de miembro inferior, enfermos críticos y gestantes tienen un riesgo especialmente elevado [8]. A inmovilización prolongada La transferencia del paciente a la cama debido a condiciones clínicas agudas está asociada a un riesgo aumentado de TEV [9]. Factores asociados al desarrollo de TEV y tromboembolismo pulmonar (TEP) durante la hospitalización se describen en la tabla 1 .

Fatores de riesgo para tromboembolismo venoso en pacientes clínicos

La evaluación de factores de riesgo puede hacerse de tres maneras: empíricamente (sin ayuda de protocolos/escenarios), por protocolos institucionales ou por calculadoras de riesgo. Entre las calculadoras de riesgo más utilizadas están la de Padua, Ginebra y la IMPROVE, las tres para pacientes clínicos y descritas en tabla 2 . Una cohorte prospectiva suiza publicada en 2024 comparó puntajes de riesgo de TEV (Genebra , IMPROVE e Padua ) y encontró baja precisión y poder discriminatorio en pacientes clínicos. Entre las cuatro evaluadas, la que presentó mejor sensibilidad fue la de Ginebra original y mejor especificidad la IMPROVE [10].

Calculadoras de riesgo de tromboembolismo venoso y sangrado en pacientes clínicos

No existe un estudio que establezca un método estándar para indicar la profilaxis.. Muchos médicos realizan una evaluación empírica, a veces ayudados por protocolos institucionales, considerando que los puntajes tienen limitaciones. Los pacientes pueden ser estratificados en tres grupos:

Alto riesgo: pacientes con AVC y paresia de miembro, con neoplasia, gestantes y enfermos críticos. Estos pacientes tienen indicación de profilaxis, excepto si tienen contraindicación específica.
Médio risco: pacientes sin factores de alto riesgo, pero con enfermedades agudas y factores de la tabla 1 , especialmente si están restringidos a la cama. Estos pacientes se benefician de profilaxis. Este grupo es heterogéneo y el beneficio puede variar según la cantidad de factores de riesgo agregados. Los puntajes de riesgo pueden ayudar en la toma de decisiones en este grupo.
Baixo risco: pacientes internados con cuadros no críticos, principalmente cuando están aptos para caminar o realizar fisioterapia, sin factores de tabla 1 . La profilaxis con heparina probablemente eleva los costos y genera incomodidad, sin presentar un impacto significativo en la prevención de TEV [11].

El riesgo de TEV puede variar a lo largo de la internación y debe ser reevaluado si ocurren nuevos eventos.

A avaliação do riesgo de sangrado debe realizarse siempre al considerar la profilaxis de TEV y puede contraindicar la profilaxis con anticoagulantes. Pacientes con sangrado activo importante, AVC hemorrágico, coagulopatías y plaquetas por debajo de 50.000/mm³ son considerados de alto riesgo para sangrado y no deben recibir profilaxis farmacológica. La cohorte que derivó el escore IMPROVE también evaluó los factores de riesgo para sangrado, destacando tres con mayor asociación:

Úlcera péptica activa.
Sangrado en los últimos tres meses.
Contaje de plaquetas por debajo de 50.000/mm³.

Calculadoras de riesgo para sangrado - en la decisión sobre profilaxis

Outros factores también se han asociado a un mayor riesgo de sangrado y todos fueron incluidos en la calculadora de riesgo IMPROVE-bleeding, presentada en tabla 3 [12].

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Profilaxis farmacológica y mecánica

La profilaxis de TEV puede realizarse de dos maneras:

Farmacológica: heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, heparina no fraccionada (HNF) y anticoagulantes orales directos (DOAC).
Mecánica: compresión neumática intermitente o medias de compresión.

La profilaxis farmacológica es la preferencial. La mecánica suele reservarse para pacientes con contraindicación a la profilaxis farmacológica. Combinar ambos tipos de profilaxis no tiene beneficio clínico comprobado en la reducción de TEP, TVP o mortalidad en pacientes clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30779530/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22204723/).

Profilaxis farmacológica

A tabla 4 muestra los medicamentos disponibles para la profilaxis de TEV con las dosis recomendadas.

[tabela id=1162 index=4]

La HBPM (como la enoxaparina) a la dosis de 40 mg/día es la elección para la mayoría de los pacientes hospitalizados., según la directriz de American Society of Hematology (ASH) de 2018 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482763/). La directriz de América Latina de 2022 señala que la HBPM es significativamente más cara en los países de la región, con importantes barreras de acceso. Estos autores consideran la HBPM y la HNF como alternativas razonables, siendo la decisión final dependiente de la disponibilidad y los costos. Si no existen limitaciones en este sentido, la HBPM es la opción más conveniente, por ser administrada en dosis única diaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35195676/). Análisis de costo-efectividad favorecen la HBPM, considerando una mayor eficacia y reducción de eventos adversos (como trombocitopenia inducida por heparina) en relación con la HNF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19652883/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17219491/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18989525/).

A HNF (heparina sódica) puede hacerse en la dosis de 5.000 UI cada 8/8 h o 12/12 h. La evidencia sobre la superioridad de alguno de estos regímenes es controvertida. Dos metaanálisis de 2007 mostraron resultados conflictivos en relación con los desenlaces de TVP, TEP o mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17296655/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17646601/). Una tercera metaanálisis de 2011 no encontró diferencia entre los dos regímenes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21349929/). La decisión puede ser individualizada considerando factores como peso (en pacientes con obesidad, el régimen de 8/8 h puede ser más adecuado) y edad del paciente (en pacientes ancianos, la frecuencia de 12/12 h puede exponer a menor riesgo de sangrado).

Un DOAC es una alternativa en pacientes que no pueden recibir HBPM, pero no son la primera opción, principalmente por el mayor riesgo de sangrado asociado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22077144/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23388003/). Los antiagregantes plaquetarios y la warfarina no deben ser utilizados como medidas de elección para la profilaxis de TEV en la población general (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22315261/). El ácido acetilsalicílico tiene espacio en la profilaxis después de cirugías ortopédicas. Ve más en "Profilaxis de Tromboembolismo después de Artroplastia Electiva ".

Profilaxis mecánica

El paciente que presenta contraindicación a la profilaxis farmacológica debe recibir profilaxis mecánica.. La evidencia de beneficio de esta terapia aislada se basa en un ensayo clínico aleatorizado realizado en 2011 y datos extrapolados de pacientes víctimas de trauma y AVC isquémico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23727163/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21944180/).

A directriz de la ASH no se posiciona sobre la superioridad de la compresión neumática intermitente o medias elásticas. La directriz de American College of Chest Physicians ressalta el riesgo de lesiones cutáneas y úlceras con las medias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22315261/). Si el riesgo de sangrado se reduce en algún momento, la profilaxis mecánica debe ser cambiada a farmacológica.

Duración de la profilaxis

La directriz de la ASH recomienda que la profilaxis dure el tiempo de la internación, sin extensión de la terapia en el período post-alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482763/). Las metanálisis publicadas sobre el tema mostraron una reducción de complicaciones de TEV a expensas de un aumento de hemorragias mayores o fatales con la terapia extendida en los pacientes clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22863355/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31034476/).

Consideraciones especiales

Extremos de peso

La elección de las dosis de los medicamentos para pacientes con obesidad es incierta, especialmente en aquellos con IMC > 40. En relación con la enoxaparina, las alternativas incluyen aumentar la dosis empíricamente en un 30% (basado en experiencia clínica y datos de farmacodinámica), prescribir según el peso en la dosis de 0,5 mg/kg (distribuido en una a dos aplicaciones por día) y ajustar según la medida del factor anti-Xa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22565589/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19272635/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34619448/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19458109/).

En pacientes con bajo peso (< 50 kg) la dosis de 30 mg de enoxaparina puede ser considerada, sin embargo, no hay evidencias sobre el beneficio en desenlaces clínicos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24521789/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33155833/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31112313/).

Enfermedad renal crónica

Para pacientes con enfermedad renal crónica con tasa de filtración glomerular < 30 mL/min/1,73 m², el uso de enoxaparina en dosis reducida (30 mg por día) se considera off-label y debe ser utilizado con precaución (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34666313/). Una alternativa es la elección de la profilaxis con HNF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32590563/).

Pacientes crónicamente enfermos e institucionalizados

Pacientes con movilidad reducida, postrados en cama o internados en instituciones de larga permanencia no son candidatos a la terapia farmacológica prolongada, debido a la baja evidencia de reducción de eventos y probable aumento de sangrados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22863355/). La directriz latinoamericana sugiere que la profilaxis no se implemente en este grupo. La indicación debe reconsiderarse si el paciente desarrolla una condición aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30482763/).

Trombocitopenia inducida por heparina

Pacientes con historia de trombocitopenia inducida por heparina pueden beneficiarse de la profilaxis en la hospitalización actual con fondaparinux o DOAC. Veja mais em "Trombocitopenia Inducida por Heparina ".