Hanseníase: Diagnóstico, Manejo y Nuevo Tratamiento
O New England Journal of Medicine publicó un estudio sobre el uso de bedaquilina para el tratamiento de la hansenía en diciembre de 2024 [1]. Este tema comenta sobre el estudio y revisa las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la hanseniasis.
Manifiestos clínicos
La hanseniasis afecta más comúnmente la piel y el sistema nervioso periférico [2]. Las manifestaciones clínicas de la hanseniasis varían según la respuesta inmune del hospedador a Mycobacterium leprae. Cuando hay una respuesta inmune intensa y control del bacilo, se llama de forma tuberculosa. Ya cuando la respuesta inmune es insuficiente y hay una proliferación intensa del bacilo, se llama forma virchowiana. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se presenta entre las dos formas, llamada de forma dimórfica [3]. Estas formas forman parte de la clasificación de Ridley-Joplin (tabla 1 ).
Otras dos formas son descritas: forma indeterminada, que corresponde al inicio de la enfermedad, caracterizada por manchas hipocrómicas sin alteración de relieve, y forma neural pura, en que no hay manifestación cutánea.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una clasificación más simple, basada en la carga bacilar, facilitando el diagnóstico y la definición del tratamiento, especialmente en contextos de salud pública (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy). Esta clasificación se utiliza actualmente para guiar el tratamiento y divide la hanseniasis en:
- Paucibacilar: de una a cinco lesiones cutáneas y baciloscopia obligatoriamente negativa.
- Multibacilar: más de cinco lesiones en la piel y/o baciloscopia positiva.
De forma general, la sospecha de hanseniasis debe hacerse en las siguientes situaciones (vea figura 1 ):
- Manchas hipocrómicas o rojizas en la piel.
- Pérdida o disminución de la sensibilidad en manchas(s) de la piel.
- Edema o nódulos en la cara, o en los lóbulos auriculares.
- Hipoestesia (dormencia) o parestesia (hormigueo) de manos/pies.
- Dolor o hipersensibilidad en nervios.
- Ferimentos o quemaduras indoloras en las manos o pies.
A palpación de los nervios periféricos (como nervio ulnar, nervio fibular común, tibial posterior y auricular magno) forma parte del examen físico en casos sospechosos de hanseniasis. La identificación de engrosamiento, dolor a la palpación o alteraciones sensitivas localizadas aumentan la probabilidad del diagnóstico.
Brasil es el segundo país con mayor número de casos nuevos de hanseniasis en el mundo.. Las regiones centro-oeste, norte y noreste son las más afectadas [4]. A forma dimórfica es la más común en Brasil, correspondiendo al 47% de los casos, seguida de las formas virchowiana (16%), tuberculóide (14%), indeterminada (13%) y no clasificada (6%).
La hanseniasis es considerada una enfermedad contagiosa, principalmente en pacientes multibacilares. El período de incubación varía de 2 a 6 años, pero existen relatos de incubación superior a 30 años. El mecanismo de transmisión aún no está totalmente esclarecido, pero se cree que ocurre principalmente por la vía aérea, a partir de pacientes con alta carga bacilar [5].
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Diagnóstico de hanseniasis
El Ministerio de Salud y la OMS definen un caso de hanseniasis como la presencia de al menos uno de los siguientes (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy, https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/copy_of_20230131_PCDT_Hanseniase_2022_eletronica_ISBN.pdf):
- Lesión(es) y/o área(s) de la piel con alteración de sensibilidad térmica y/o dolorosa y/o táctil;
- Engrosamiento de nervio periférico, asociado a alteraciones sensitivas y/o motoras y/o autonómicas;
- Presencia del M. leprae, confirmada en baciloscopia de raspado intradérmico o en la biopsia de piel.
El diagnóstico es principalmente clínico. El examen de baciloscopia es recomendado en todos los pacientes, tanto para ayuda diagnóstica como para clasificación en paucibacilar y multibacilar. Sin embargo, la sensibilidad es baja, con un valor del 50% en algunos estudios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22097999/).
Caso aún haya duda diagnóstica después de la baciloscopia , se pueden realizar otros exámenes:
- Biópsia de lesión de piel o de nervio: la presencia de granuloma es característica de la forma tuberculóide, mientras que en la forma virchowiana se encuentran múltiples bacilos (tabla 1 ).
- Ultrasonido de nervios periféricos: ayuda en el diagnóstico de engrosamiento de nervios periféricos y evaluación de neuritis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39024363/).
- Eletroneuromiografía: el hallazgo más común es de mononeuropatía múltiple (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38259847/).
- Pesquisa del M. leprae por reacción en cadena de la polimerasa (PCR): puede realizarse en biopsias de piel y nervio. En Brasil, está disponible en el SUS en Laboratorios Centrales de Salud Pública (LACEN).
- Prueba rápida de anticuerpos IgM anti-PGL1: usado para la evaluación de quienes han tenido contacto con la hanseniasis, pero no se recomienda para el diagnóstico.
O diagrama de flujo 1 detalla los pasos para el diagnóstico de hanseniasis.
Tratamiento de la hanseniasis
El tratamiento de la hanseniasis está estandarizado en Brasil por el Ministerio de Salud con la combinación de rifampicina, clofazimina y dapsona, conocido como poliquimioterapia única (PQT-U).
- Dose diaria autoadministrada: clofazimina 50 mg y dapsona 100 mg
- Dose mensual supervisada: rifampicina 600 mg, clofazimina 300 mg y dapsona 100 mg
- Duración: multibacilar por 12 meses; paucibacilar por 6 meses.
Dentre os eventos adversos, la dapsona está asociada a la anemia hemolítica, con estudios que informan que el 20% de los pacientes presentan el cuadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36362606/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18971091/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23356031/). Otros eventos adversos de la PQT-U están en tabla 2 .
Considerando la incidencia de eventos adversos con el esquema actual y la ocurrencia de M. leprae resistente a las drogas, nuevas opciones de tratamiento son deseables. En este contexto, un estudio brasileño evaluó el uso de bedaquilina en monoterapia para el tratamiento de la hanseniasis. Los resultados fueron publicados por New England Journal of Medicine en diciembre de 2024 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39665652/). La bedaquilina fue aprobada en 2012 para el tratamiento de la tuberculosis resistente, siendo el primer nuevo medicamento en 40 años. Ve más en "Novos Tratamientos de Tuberculosis ".
El estudio fue del tipo prueba de concepto y evaluó a 9 pacientes con hanseniasis multibacilar. Los pacientes fueron tratados con bedaquilina durante ocho semanas. El desenlace primario fue el crecimiento de M. leprae en lesión después del tratamiento. Após oito semanas, não houve crescimento da **Tradução:** Después de ocho semanas, no hubo crecimiento de la M. leprae en el 100% de las muestras de lesiones. Después de ocho semanas, todos los pacientes fueron tratados con PQT-U.
A pesar de ser un estudio pequeño, si los resultados son confirmados en trabajos más grandes, la bedaquilina tiene el potencial de acortar el tiempo y disminuir eventos adversos del tratamiento.
Reacciones hansénicas
Las reacciones hansénicas son fenómenos inflamatorios que causan exacerbaciones de los signos y síntomas de la hanseniasis. Pueden dividirse en dos tipos: reacción de tipo 1 y reacción de tipo 2. El diagnóstico de las reacciones hansénicas es clínico.
Reacción de tipo 1
Es caracterizada por empeoramiento de las lesiones cutáneas y empeoramiento de la neuropatía periférica. El síntoma cutáneo principal es hiperemia de lesiones cutáneas, pudiendo ocurrir ulceración en cuadros más graves. Dolor en nervios periféricos y pérdida de función de nervios, como pie caído, pueden ocurrir.
El tratamiento debe iniciarse rápidamente, ya que existe riesgo de lesión neurológica. El Ministerio de Salud recomienda el tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día, con reducción gradual de la dosis diaria en torno a 10 mg cada 15 días. Al alcanzar la dosis de 20 mg/día, se debe reducir 5 mg cada 15 días. Al alcanzar la dosis de 5 mg/día, se debe mantener la dosis durante 15 días seguidos y, posteriormente, pasar a 5 mg/día en días alternos durante 15 días más.
Reacción de tipo 2
También llamada de eritema nodoso hansénico. Se caracteriza por la aparición de nódulos subcutáneos difusos, dolorosos y que no se correlacionan necesariamente con lesiones previas. Pueden estar asociados a fiebre, mialgia, artralgia, linfadenopatía y neuritis.
El tratamiento del eritema nodoso hansénico se realiza preferentemente con talidomida. Caso la medicación esté indisponible o contraindicada, el tratamiento puede hacerse con corticoides, de la misma forma que la reacción tipo 1 (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy, https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/copy_of_20230131_PCDT_Hanseniase_2022_eletronica_ISBN.pdf, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19659979/). La talidomida es teratogénica y su prescripción está restringida en Brasil. Puede estar asociada a tromboembolismo, especialmente si se usa en conjunto con corticoides. En estos casos, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de fenómenos trombóticos (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leprosy, https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/copy_of_20230131_PCDT_Hanseniase_2022_eletronica_ISBN.pdf).
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