Nueva Directriz de Hipertensión Arterial en el Paciente Internado
La elevación de los niveles pressóricos es un hallazgo común en el momento de la internación hospitalaria [1]. Una nueva directriz de American Heart Association (AHA) lanzada en agosto de 2024 trae nuevas definiciones y actualiza las recomendaciones sobre la conducta en este escenario [2]. Este tópico revisa este documento y complementa la discusión sobre el manejo de la hipertensión en el paciente internado del tópico "Hipertensión en el Paciente Internado "
Nuevas definiciones
El manejo de la elevación de la presión arterial en el paciente internado y en el departamento de emergencia varía bastante entre médicos, en parte por la falta de evidencia y de posicionamiento de las sociedades. La directriz de la AHA es el primer documento de una sociedad que aborda el manejo de esta situación [2].
Este nuevo documento considera como presión arterial elevada la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg o la presión arterial diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg, los mismos cortes de la directriz de la AHA sobre hipertensión arterial sistémica (HAS) de 2017 [3]. Los pacientes se clasifican en tres grupos, según los niveles de presión y la presencia de síntomas:
- Presión arterial elevada asintomática: PAS ≥ 130 o PAD ≥ 80 mmHg SEM evidencia de nueva lesión de órgano blanco (LOA - tabla 1 ) o agravamiento de LOA previa;
- Presión arterial marcadamente elevada asintomática: PAS > 180 mmHg o PAD > 110–120 mmHg SEM evidencia de nueva LOA o agravamiento de LOA previa;
- Emergencia hipertensiva: PAS > 180 mmHg o PAD > 110–120 mmHg COM evidencia de nueva LOA o agravamiento de LOA previa;
Una de las novedades es la eliminación de los términos “crisis hipertensivaParece que você enviou um texto incompleto. Por favor, forneça o texto completo que você gostaria que eu traduzisse. “urgencia hipertensiva”. Esta nomenclatura podría generar una connotación de gravedad inadecuada al cuadro, llevando a un ímpetu de iniciar tratamientos sin beneficio establecido en el ambiente intra-hospitalario.
Lesiones de órgano objetivo pueden manifestarse incluso en niveles de presión por debajo de 180/110–120 mmHg. Los niveles de presión no deben ser criterios inequívocos para la definición de emergencia hipertensiva, sino más bien la presencia de LOA.
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Evaluación de lesiones de órgano objetivo y emergencia hipertensiva
El primer paso de la evaluación del paciente con presión elevada confirmada, especialmente por encima de 180/110–120 mmHg, es buscar evidencias de LOA. Los principales sistemas evaluados son:
- Cerebro, como AVC hemorrágico y AVC isquémico;
- Corazón, con insuficiencia cardíaca aguda y edema pulmonar cardiogénico;
- Artérias, como disección de aorta y disfunción placentaria;
- Rinones, que pueden sufrir lesión renal aguda;
- Microvasculatura, que puede evolucionar con microangiopatía trombótica;
El examen físico es necesario para evaluar la presencia de LOA. Se deben comparar pulsos y medir la presión arterial en ambos miembros superiores, además de buscar signos de edema pulmonar y congestión. El documento de la AHA incluye la fundoscopia como parte del examen físico en la evaluación de LOA. La realización de esta evaluación de rutina no está respaldada por fuertes evidencias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16002881/). Una opción es realizar la fundoscopia cuando hay sospecha de alteraciones retinianas o hipertensión intracraneal.
Caso el paciente presente signos y síntomas sugestivos de LOA, la investigación se dirige al órgano sospechoso y síntomas asociados. Los principales exámenes complementarios involucran:
- Hemograma, para rastreo de microangiopatías (considerar cuando ocurra anemia y plaquetopenia).
- Función renal, electrolitos y análisis de orina (evaluar proteinuria y hematuria).
- Electrocardiograma y troponina para evaluar lesión miocárdica asintomática.
Caso se evidencie LOA (tabla 1 ), el tratamiento guiado para la reducción de la presión arterial debe ser instaurado de inmediato. La tabla resume las principales LOAs y objetivos pressóricos terapéuticos en cada escenario.
Se debe tener precaución en la evaluación de síntomas inespecíficos que no representan LOA, como epistaxis, dolor torácico atípico, mareo y cefalea. Algunas referencias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31693807/) citan estos síntomas como posiblemente asociados a la hipertensión (anteriormente incluidos en el concepto de urgencia hipertensiva), sin embargo, la AHA no trae la recomendación de considerar estos síntomas en la decisión del tratamiento de la presión elevada.
No paciente asintomático, la recomendación de rastrear LOA con exámenes de imagen y laboratoriales es controversia y carece de evidencias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499391/). La directriz de la AHA y una revisión de New England Journal of Medicine de 2019 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31693807/) no traen recomendaciones claras sobre el rastreo en este escenario.
Un estudio prospectivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20159398/) en pacientes asintomáticos con elevación de la presión arterial en el departamento de emergencia se encontró una prevalencia del 7% de alteraciones en el rastreo metabólico y de función renal (lesión renal de tiempo indeterminado) que llevaron a la hospitalización. Ninguno de los casos fue considerado emergencia hipertensiva y parte de la alta prevalencia encontrada fue atribuida al bajo acceso a los servicios de salud por la población estudiada.
Una directriz del Colegio Americano de Emergencistas no recomienda el rastreo rutinario en pacientes asintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23842053/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39321674/). Esta referencia sugiere que el rastreo con función renal y electrolitos puede ser útil en el diagnóstico de enfermedad renal crónica en pacientes sin seguimiento ambulatorio, que acceden al sistema de salud solo en contexto de urgencia/emergencia.
Presión elevada y marcadamente elevada asintomáticas
Después de descartar LOA, el enfoque recomendado para el paciente con presión arterial elevada es el siguiente:
- Evaluar si la medición se realizó correctamente, incluyendo el tamaño del manguito.
- Identificar causas reversibles de presión arterial elevada en el paciente internado, como dolor y ansiedad.
- Interrumpir o reconsiderar medicamentos que contribuyen con la elevación de la presión arterial.
- Reconciliar medicamentos de uso continuo del paciente.
Un desafío es adecuar la técnica de medición recomendada al contexto hospitalario. Es frecuente que estas alteraciones sean detectadas durante el monitoreo de signos vitales con aparatos automatizados, desconsiderando factores que interfieren en la medición e interpretación de los valores pressóricos. A tabla 2 resume los principales factores que deben ser abordados frente a una lectura de presión arterial elevada en el contexto intra-hospitalario.
No paciente sin evidencia de LOA, el tratamiento de la presión elevada asintomática debe ser una excepción. Como se revisó en el tema de la Guía de "Hipertensión en el Paciente Internado ", las evidencias sugieren que iniciar o intensificar el tratamiento para HAS en este escenario puede estar asociado a peores desenlaces, como mayor probabilidad de readmisión hospitalaria y eventos adversos (lesión renal aguda, síncope, trastornos electrolíticos e hipotensión) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33369614/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35174627/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31424475/). La adherencia a los medicamentos iniciados durante la hospitalización es baja: un estudio encontró que la mitad de las prescripciones de antihipertensivos se descontinúa en hasta un año después del alta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33469765/).
La directriz refuerza la orientación de evitar el uso de medicamentos endovenosos o a demanda (“si es necesario”) para el control de la presión arterial en pacientes asintomáticos. Esta intervención está asociada a peores desenlaces, como disminución excesiva de la presión arterial, eventos cardiovasculares e injuria renal aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26560085/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34148363/).
La directriz presenta un escenario donde hay espacio para el tratamiento de la presión elevada en el paciente asintomático, que involucra:
- Presión arterial marcadamente elevada de manera persistente en las afericiones E
- Histórico de HAS descontrolada ambulatorial o alto riesgo cardiovascular;
En este escenario, se puede considerar iniciar medicación por vía oral o intensificar el tratamiento, así como aprovechar el momento de la internación para evaluar causas secundarias de hipertensión.
Após la evaluación de factores contribuyentes para la presión elevada, es necesario estructurar un plan para el seguimiento ambulatorio. En este punto, se debe revisar el tratamiento previo, adecuando la prescripción a los medicamentos recomendados por directriz. Como ejemplo, se puede considerar un paciente en uso ambulatorio de atenolol y hidroclorotiazida para HAS. En caso de que no haya otra indicación para el uso del betabloqueador, una estrategia es planear el cambio de atenolol por otro medicamento de primera línea, como inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona o bloqueadores de los canales de calcio. Veja mais em "Directriz de Hipertensión Arterial de la ESC 2024 y Cómo Iniciar Tratamiento de Hipertensión ".
O diagrama de flujo 1 resume la abordaje a los pacientes con presión elevada en el entorno hospitalario.
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