Tratamiento de Cefalea: Bloqueo de Nervios Periféricos

El bloqueo de nervios periféricos con anestésicos locales es una herramienta que puede ayudar en el tratamiento de cefaleas en el contexto agudo y como adyuvante en tratamientos preventivos. Los posibles beneficios involucran un mejor perfil de efectos adversos y disminución del uso de drogas sabidamente menos eficaces, como opioides [1]. Este tema revisa las indicaciones y la técnica del procedimiento.

Mais detalles sobre el tratamiento de la cefalea en los temas "Tratamiento Agudo de Migraña " e "Profilaxis Farmacológica de la Migraña ".

Indicación

El bloqueo de nervios occipitales puede ser considerado en los siguientes escenarios de cefaleas primarias:

<html> <head> <title>Enfermedades</title> </head> <body> <h1>Enfermedades</h1> <h2>Enxaqueca</h2> <p>La <strong>migraña</strong> es un tipo de dolor de cabeza que puede ser muy intenso y debilitante. A menudo se acompaña de otros síntomas como náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido.</p> </body> </html>: episodios de dolor intenso, como tratamiento adyuvante; episodios prolongados; como estado migratorio ; refratariedad o contraindicación a otros tratamientos para la migraña; profilaxis a corto plazo (1-2 meses) en pacientes con contraindicación a otros tratamientos profilácticos o como tratamiento puente hasta el establecimiento de la eficacia de otro tratamiento profiláctico [2-5].
Cefalea en racimos: episodios agudos [6].
Cefaleas secundarias: adyuvante en el tratamiento de cefalea por uso excesivo de analgésicos [7].

O bloqueio de nervios occipitales tiene mayor grado de evidencia en cefaleas primarias como la migraña, la cefalea en racimos y cefaleas secundarias como la cefalea por uso excesivo de analgésicos (tabla 1 ). El efecto en el alivio de la cefalea puede verse a partir de 30 minutos del procedimiento, con duración máxima del efecto de hasta 7 días. En otras cefaleas secundarias, como la cefalea cervicogénica, el respaldo es por relatos y series de casos y deben ser realizados preferentemente por especialistas en dolor.

Indicaciones, nervio objetivo y dosis de medicamentos para bloqueos de nervios occipitales

As evidências para o bloqueio do nervio esfenopalatino son más frágiles que el bloqueo de nervios periféricos vía subcutánea. Hubo beneficio en estudios randomizados y controlados para cefaleas primarias (como migraña episódica, migraña crónica y cefalea en racimos) y cefaleas secundarias (como la cefalea post-punción lumbar) [8-12].

Otros nervios, como el auriculotemporal, supraorbitario y supratroclear, pueden ser objeto de bloqueo en otros tipos de cefaleas trigémino-autonómicas y cefaleas secundarias. Sin embargo, no tienen evidencia establecida y la técnica de aplicación implica una curva de aprendizaje mayor. Así, se recomienda que los bloqueos de otros nervios faciales sean realizados por neurólogos o médicos especialistas en dolor.

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Bloqueos de nervios occipitales

O nervio occipital mayor es una rama dorsal de la raíz C2 y es el principal nervio objetivo del procedimiento. Él es responsable de la sensibilidad de la piel de la región posterior del cuello y occipital del cuero cabelludo. El nervio occipital menor es rama dorsal de la raíz C3, inerva la región póstero-lateral del cuello y la región retroauricular y también puede ser sometido a bloqueo. La identificación se realiza a través de hitos anatómicos como la protuberancia occipital y el proceso mastoides (figura 1 ).

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La aplicación debe realizarse subcutánea con anestésicos locales. sin vasoconstrictor. Las opciones disponibles son a lidocaína 2% e a bupivacaína 0,5%. Para el bloqueo del nervio occipital mayor, debe utilizarse un volumen total de 1,5 a 3 mL. Para el bloqueo del nervio occipital menor, el volumen total es de 1 a 2 mL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33097609/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36286600/).

En casos de migraña, no hubo beneficio adicional de la administración de corticoides. Para cefalea en racimos, la aplicación de corticoides solamente en el nervio occipital mayor tiene beneficio con la disminución de episodios de cefalea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31326284/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21903477/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16202532/). No hay estandarización sobre qué tipo de corticoide utilizar, pero las opciones disponibles utilizadas en estudios son acetato de metilprednisolona 40 mg/mL(2 mL) ou dexametasona 10 mg/2,5 mL (2 mL). La aplicación de corticoides puede ser aislada o en conjunto con anestésicos locales. Si se opta por aplicación combinada, el volumen total de inyección en el nervio occipital mayor no debe exceder 4 ml. Efectos adversos locales de corticoides involucran atrofia de piel en el lugar de la punción en hasta el 10% de los pacientes, alopecia y efectos sistémicos, como disglicemias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27432623/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36286600/).

Demás efectos adversos relacionados con el procedimiento de bloqueo y posibles soluciones están en la tabla a continuación (tabla 2 ).

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El procedimiento tiene contraindicación absoluta solo en casos de infección local o alergia a las sustancias utilizadas. Los trastornos de la coagulación o el uso de anticoagulantes son contraindicaciones relativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33097609/).

Bloqueo del ganglio esfenopalatino

El ganglio esfenopalatino se encuentra debajo de la rama maxilar del nervio trigémino, en la fosa pterigopalatina, en la región posterior de la cavidad nasal (figura 2 ). Es un ganglio con función mayoritariamente sensitiva y autonómica parasimpática.

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Su bloqueo a pie de cama se realiza mediante la aplicación tópica de anestésicos locales con un hisopo de algodón insertado por vía nasal. A lidocaína 2-5% e a bupivacaína 0,5% pueden ser utilizadas en su forma líquida o gel.

El procedimiento puede realizarse bilateralmente, un lado a la vez, o unilateralmente en casos de cefaleas trigémino-autonómicas restringidas a un lado. Debe considerarse una opción adyuvante en el tratamiento de episodios agudos.

En la mayoría de los estudios, es un procedimiento bien tolerado, con principales efectos adversos reportados de hipoestesia oral y riesgo de epistaxis por haber manipulación local de fosa nasal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28432602/).

Técnica para bloqueo de nervios occipitales

Material

Agulha hipodérmica 13x0,3 mm o 13x0,45 mm (utilizada para aplicación de insulina).
Jeringa de 3 a 5 ml.
Gaze.
Solução antiséptica alcohólica.
Lidocaína 2% sin vasoconstrictor O Bupivacaína 0,5% sin vasoconstrictor.

Descripción

Explicar el procedimiento al paciente.
Posicionar al paciente sentado o con la cabeza apoyada hacia adelante.
Realizar antisepsia del lugar de punción.
Realizar palpación de hitos anatómicos: proceso mastoides y la protuberancia occipital. Trazar una línea recta entre las dos estructuras y dividir la línea en tres segmentos iguales. El punto de división entre los segmentos más medial (cercano a la protuberancia occipital) corresponde a la proyección del nervio occipital mayor, mientras que el punto de división entre los segmentos más lateral (cercano al proceso mastoides) indica la ubicación del nervio occipital menor.
Insertar aguja aproximadamente 4 mm en sentido craneal con angulación aproximada de 60º.
Realizar aspiración para evitar punción arterial.
Insertar el volumen deseado de anestésico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33097609/).

Técnica para bloqueo del ganglio esfenopalatino

Material

Swab nasal 17 mm.
Lidocaína 2% gel o líquida sin vasoconstrictor.

Descripción

Explicar el procedimiento al paciente y orientarlo a respirar por la boca durante el procedimiento.
Posicionar al paciente acostado o con una inclinación de 30°.
Embeber el swab con solución o gel anestésico.
Inserir hisopo nasal paralelo al suelo nasal, hasta sentir una ligera resistencia.
Dejar el swab en contacto con la mucosa nasal por 5 a 10 minutos.
Repetir el procedimiento del lado contralateral, si es necesario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28416992/).