Infecções Asociadas a la Lesión por Presión

Lesión por presión es una condición común en pacientes encamados, pudiendo ocurrir en el 10 al 26% de los pacientes internados en UCI [1]. Las lesiones por presión pueden infectarse y, en lesiones más profundas, puede ocurrir osteomielitis. El diagnóstico de estas complicaciones es difícil y la propia lesión tiene características que pueden confundirse con infección. Una revisión publicada en Clinical Infectious Disease en 2024 abordó la evaluación y el manejo de la osteomielitis pélvica en pacientes con lesiones por presión [2]. Este tema revisa el diagnóstico y el tratamiento de infecciones asociadas a lesiones por presión.

Definición y clasificación de lesión por presión

Las lesiones por presión, previamente llamadas úlceras por presión, son lesiones localizadas en la piel y/o en los tejidos subyacentes, generalmente sobre prominencias óseas, resultantes de presión prolongada. Las poblaciones más afectadas son pacientes con lesiones neurológicas, en sillas de ruedas o postrados en cama, pacientes hospitalizados, especialmente en UCI, y ancianos postrados en cama [3]. La lesión por presión puede clasificarse en cuatro etapas conforme a profundidad de la lesión (figura 1 ).

La región sacra, isquion, trocánter, calcáneo y maléolo lateral son lugares comunes de lesiones por presión. Lesiones en la cara y región anterior del tórax pueden ocurrir en pacientes pronados [4]. Na tabla 1 están un conjunto de medidas de prevención de lesiones por presión.

Recomendaciones seleccionadas para la prevención de lesiones por presión

En un estudio que evaluó pacientes con trauma medular, la mediana de tiempo para el inicio de lesión por presión fue de 19 días para lesión grado I, 31 días para lesión grado II y 62 días para lesión grado III. En ese mismo estudio, el tiempo para la cicatrización de la lesión fue de 25 días para grado I, 34 días para grado II y 39 días para grado III [5]. En otro estudio con lesiones de grado II, III y IV, la media de tiempo para el cierre fue de 6 semanas [6].

Las lesiones por presión pueden complicarse con infección de piel y partes blandas y osteomielitis. Las dos situaciones se tratan en los subtópicos a continuación.

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Diagnóstico de infección de piel y partes blandas asociada a la lesión por presión

El diagnóstico de infección de piel y partes blandas asociada a la lesión por presión es clínico, es decir, basado en una combinación de signos, síntomas y exámenes complementarios. Toda úlcera crónica está colonizada o contaminada por bacterias, mas no todas están infectadas. Los síntomas utilizados para el diagnóstico de infecciones de piel, como enrojecimiento, calor local y edema, son inespecíficos e pueden estar presentes por la propia lesión o por otras condiciones inflamatorias. Otros signos, como dificultad de cicatrización, alteración del olor y epitelización incompleta, pueden sugerir la presencia de infección. Para organizar la evaluación de estos signos, se han desarrollado algunas herramientas para ayudar en el diagnóstico (tabla 2 ). Exámenes de laboratorio, como proteína C-reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación (VHS), pueden identificar inflamación sistémica, pero son inespecíficos.

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La identificación de microorganismos en muestras de la lesión no confirma infección, principalmente por la dificultad de diferenciar colonización de infección. Técnicas de cultivo cuantitativo, que estiman la cantidad de bacterias, son recomendadas por directrices, pero son poco disponibles. La técnica de cultivo convencional (cualitativa) y la semicuantitativa son más utilizadas en la práctica.

La cultura de biopsia de tejido profundo es el método más recomendado para identificación microbiológica, mas aún así existe la posibilidad de que el agente identificado esté colonizando el tejido sin causar daño. Además, es un procedimiento invasivo y puede ser poco disponible en algunos servicios.

La recolección de cultivo de hisopo de la lesión es controvertida. Estudios que compararon la cultura de biopsia de tejido profundo con el hisopo de lesión mostraron concordancia del 22 al 78%, dependiendo de la técnica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28433727/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26111411/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17014666/). La cultura cuantitativa de hisopado usando la técnica de Levine parece tener mayor concordancia con la cultura de biopsia. Algunos autores sugieren que, en pacientes que no son candidatos a desbridamiento, como en infecciones superficiales o en pacientes sin condiciones clínicas para el procedimiento, la cultura cuantitativa o semicuantitativa de swab puede ser considerada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25596784/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30658878/). En esos casos, nuevamente, hay dificultad para discernir colonización de infección.

La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser utilizadas para evaluar la extensión de la infección y buscar complicaciones, como abscesos profundos, pero no son específicas para el diagnóstico de infección.

Diagnóstico de osteomielitis asociada a la lesión por presión

La sospecha de osteomielitis debe hacerse cuando hay lesión con exposición ósea (etapa IV). Sin embargo, la exposición ósea no confirma el diagnóstico de osteomielitis. En estudios con biopsia de tejido, menos del 50% dos pacientes con exposición ósea presentaban osteomielitis confirmada por biopsia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8147679/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14632571/). Otras situaciones que pueden levantar sospecha de osteomielitis son la falla en el cierre de la herida a pesar de un tratamiento adecuado, síntomas sistémicos, sepsis o infección de piel y partes blandas recurrente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26620686/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32983845/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12439803/).

El patrón oro es la realización de examen histológico de muestra ósea para confirmar el diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39325647/). La cultura de tejido o hueso, a pesar de ser sensible, tiene como limitación la difícil diferenciación entre colonización e infección. Habitualmente, limpieza, desbridamiento y recolección de muestras para cultivo y para examen anatomopatológico se realizan en el mismo procedimiento.

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La evaluación clínica tiene un rendimiento deficiente. Dentre os exames de imagem, a ressonância magnética é a mais sensível, mas pouco específica, já que a própria lesão estágio IV pode levar a alterações semelhantes às de osteomielite. Uma revisão sistemática avaliou o desempenho dos métodos diagnósticos para osteomielite pélvica associada à lesão por pressão (tabla 3 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32983845/).

Tratamiento de infecciones asociadas a la lesión por presión

El tratamiento se compone de dos partes: antimicrobianos y cirugía. La terapia con antibióticos de forma aislada está asociada a una mayor falla del tratamiento. La limpieza, desbridamiento y cierre con colgajo de lesiones deben ser siempre considerados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29986022/).

Antimicrobianos

La frecuencia de microorganismos identificados en cultivos de pacientes con infecciones asociadas a lesiones por presión varía entre diversos estudios. Los más comúnmente encontrados son Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., enterobacterias y anaerobios, pero algunas infecciones pueden ser polimicrobianas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26620686/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26322317/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14997967/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15060520/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23433007/).

El tratamiento antimicrobiano debe ser guiado por cultivo siempre que sea posible. Preferiblemente, el paciente debe estar sin antibiótico antes de la realización de la cultura para aumentar las posibilidades de positividad del cultivo. El tiempo ideal no está definido, variando de 4 a 14 días sin antibiótico antes de la biopsia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39325647/). El esquema empírico ideal para el tratamiento de infecciones asociadas a la lesión por presión no es consensuado y pocas referencias sugieren algún antibiótico específico. Posibles esquemas empíricos y las recomendaciones de duración del tratamiento están en tabla 4 .

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Tratamiento quirúrgico

Todos los pacientes con sospecha de infecciones asociadas a la lesión por presión deben ser evaluados para la posibilidad de desbridamiento quirúrgico y recolección de material para biopsia y cultivo. En las lesiones de estadio IV, la posibilidad de cierre con colgajo debe ser discutida con el equipo quirúrgico. Las dos principales modalidades quirúrgicas en este escenario son:

Cirugía en un tiempo: limpieza y desbridamiento, recolección de cultivos y colocación de injerto en el mismo tiempo quirúrgico.
Cirugía en dos tiempos: limpieza, desbridamiento y recolección de cultivos en el mismo tiempo quirúrgico y colocación de colgajo 4 a 6 semanas después del primer procedimiento.

No se encontraron estudios que comparen las dos técnicas y la decisión debe tomarse en conjunto con el equipo quirúrgico.

En los pacientes que no son candidatos para el cierre de la lesión y que no hay previsión de cierre de la lesión, el uso de antibiótico parece ofrecer solamente una mejora transitoria y se deben abordar medidas de confort y calidad de vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39325647/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29986022/). La duración del tratamiento antimicrobiano es discutible en este escenario y algunos autores sugieren mantener el antibiótico por 5 a 14 días, hasta la resolución de síntomas sistémicos y locales (https://www.uptodate.com/contents/infectious-complications-of-pressure-induced-skin-and-soft-tissue-injury, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39325645/)