Directrices de Anafilaxia: Diagnóstico y Manejo

El diagnóstico de anafilaxia se basa en signos y síntomas. Debido a la heterogeneidad de la presentación clínica y a la variedad de órganos afectados, los criterios diagnósticos ya han sido revisados en diversas ocasiones. Según la World Allergy Organization (WAO), el diagnóstico de anafilaxia es altamente probable si se cumple uno de los criterios a continuación [2]:

• Inicio agudo de síntomas cutáneo-mucosos y compromiso respiratorio o hemodinámico o gastrointestinal, incluso sin alérgeno identificado.
• Exposición a alérgeno conocido o sospechoso y inicio agudo de hipotensión, broncoespasmo u obstrucción laríngea.

Los criterios diagnósticos de la WAO detallados se encuentran en tabla 3 . Esta estructura diagnóstica es un intento de simplificar los criterios elaborados por el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) y Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN), que caracteriza el diagnóstico en tres escenarios posibles [10]. Los criterios del NIAID/FAAN se pueden encontrar en tabla 4 . Los principales diagnósticos diferenciales de la anafilaxia son urticaria generalizada, angioedema , crisis asmática, síncope vasovagal y trastornos de ansiedad.

Tabla 3

Exámenes séricos como triptasa e histamina plasmática pueden ser utilizados para la documentación de la anafilaxia. Sin embargo, el diagnóstico no depende de esos marcadores y la recolección no debe retrasar el tratamiento inicial [1,11]. A Annals of Allergy, Asthma & Immunology recomienda la recolección de triptasa durante la crisis y la dosificación basal en casos de anafilaxia recurrente y sin causa definida, principalmente con manifestaciones cardiovasculares graves [1].

O paciente com anafilaxia deve ser atendido em sala de emergencia com monitorización continua. Pacientes hipoxémicos deben recibir oxigenoterapia y la intubación orotraqueal debe ser considerada, principalmente si hay signos de obstrucción de vía aérea (edema de orofaringe y lengua, ronquera, estridor o sensación de asfixia). La intubación no debe ser postergada, por riesgo de empeoramiento del cuadro e inviabilización del procedimiento. En este caso, la cricotirotomía puede ser necesaria [2,12].

La adrenalina es el único fármaco con evidencias de reducción de mortalidad en la anafilaxia y está indicada en todos los casos. [13].

No hay contraindicaciones de adrenalina en la anafilaxia, considerando que es un cuadro amenazante para la vida. El medicamento actúa rápidamente en la reversión del broncoespasmo y del edema y en el aumento del débito cardíaco. En adultos, debe ser administrada por vía intramuscular, en la cara lateral del muslo, en la dosis de 0,5 mg (media ampolla de 1 mg/mL). Puede ser necesario repetir la dosis cada 5 a 15 minutos si los síntomas no mejoran. Hasta el 36% de los pacientes necesitan una segunda dosis de epinefrina. [14]. 

Caso no haya respuesta después de dos a tres aplicaciones, se debe iniciar la infusión continua de adrenalina (0,1 mcg/kg/min), con aumento progresivo de 0,05 mcg/kg/min cada 3 minutos, buscando una perfusión adecuada. Se puede utilizar temporalmente una vena periférica hasta la obtención de un acceso venoso central [3]. Pacientes con hipotensión también deben recibir resucitación volumétrica con 1 a 2 litros de solución cristaloide e infusiones adicionales si es necesario.

O glucagón es una opción para pacientes con anafilaxia en uso de betabloqueadores que sean refractarios a la adrenalina. El glucagón ejerce efecto cronotrópico e inotrópico independiente de los receptores β-adrenérgicos [15]. Se realiza en bolo de 1 a 5 mg endovenoso, seguido de administración continua de 5 a 15 mcg/min titulando según la respuesta del paciente [16]. Los principales efectos secundarios son náuseas y vómitos, principalmente si se infunde de forma rápida. A pesar de la opción del glucagón, la adrenalina es el medicamento de primera línea incluso en aquellos que están en uso de beta-bloqueadores [17]. 

Corticoides intravenosos son ampliamente utilizados en la práctica, pero hay ausencia de evidencia de beneficio en los síntomas graves de la anafilaxia, cuando se utilizan en conjunto con adrenalina y antihistamínicos. Por eso, el uso de corticoides no debe retrasar la administración de adrenalina. Una revisión sistemática de 2020 de Journal of Allergy and Clinical Immunology falló en demostrar reducción de reacción bifásica con corticoides [12,18]. La directriz americana de 2020 publicada en el WAO Revista destaca que el uso rutinario de corticoides probablemente no es beneficioso y que no hay consenso sobre cuál utilizar en los casos en que se prescriba [2]. Antihistamínicos H1 (difenhidramina 25 a 50 mg vía intravenosa) y H2 (famotidina 20 mg) tienen acción en los síntomas cutáneos y pueden ser utilizados como terapia adyuvante a la adrenalina [19]. Vea más sobre antihistamínicos y urticaria en "Urticaria Aguda: Diagnóstico y Manejo ".

Todos los pacientes con anafilaxia deben ser observados después del tratamiento inicial y hasta que los síntomas se hayan resuelto completamente. El tiempo de observación después de la resolución de los síntomas no es consensuado y la mayor preocupación es la anafilaxia bifásica, con riesgo de retorno de los síntomas después del alta. Faltan evidencias para definir claramente la duración ideal de observación que sería costo-efectiva.

Resultados de metanálisis de 2019 sugieren que la observación por 1 hora parece suficiente para descartar el 95% de los casos de reacción bifásica. La observación durante al menos 6 a 12 horas descarta casi todos los casos de reacción bifásica [20]. Observar por lo menos 6 horas después de la resolución completa de los síntomas se sugiere por la directriz de Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia para pacientes con factores de riesgo para anafilaxia grave, como comorbilidad cardiovascular, baja capacidad de autocuidado y falta de acceso a la adrenalina o servicios médicos. A Wilderness Medical Society Guías de Práctica Clínica on Anaphylaxis añade que pacientes con comorbilidades significativas, presentación más grave o necesidad de múltiples dosis de adrenalina también deben ser observados por más de 6 horas después de la resolución de los síntomas [21]. Si hay hipotensión, esta referencia orienta a la observación por 12 a 24 horas. Por otro lado, los autores ponderan que en pacientes con presentaciones más leves, respuesta rápida a la adrenalina y bajo riesgo de reacción bifásica, la observación por 1 hora puede ser suficiente. Protocolos institucionales pueden ayudar a uniformar las conductas.

El paciente debe ser orientado a evitar el desencadenante sospechoso. Idealmente, los pacientes que han pasado por un episodio de anafilaxia deben recibir un plano de acción na alta hospitalaria para caso de recurrencia. El plan consiste en información sobre el alérgeno desencadenante, síntomas más comunes y presentes en eventos previos y qué hacer en caso de nueva crisis. El paciente debe ser orientado a tener el plan consigo (por ejemplo, en la cartera). La Asociación Brasileña de Alergia e Inmunología (ASBAI) recomienda un plano de acción disponible aquí .

La prescripción de adrenalina autoinyectable es recomendada. Se sugiere que el paciente tenga preferentemente 2 unidades y que sea orientado en su utilización y reconocimiento de señales precozmente. En Brasil, no hay producción nacional de este medicamento liberada por la Anvisa., por lo tanto algunos pacientes recurren a empresas importadoras para tener acceso al tratamiento (vea aquí dónde comprar adrenalina autoinyectable ). El uso de adrenalina en ampollas o jeringas de insulina es desaconsejado por el riesgo de contaminación.

Todos los pacientes con anafilaxia deben ser derivados al alergólogo para seguimiento clínico e investigación de posibles alérgenos.