Vaginose Bacteriana: Diagnóstico, Manejo y Tratamiento de la Pareja

La secreción vaginal fisiológica es clara, sin mal olor, no se acompaña de incomodidad o picazón y la cantidad suele variar durante el ciclo menstrual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). El síntoma cardinal de la vaginosis bacteriana es el flujo vaginal descrito como fluido, en mayor cantidad de lo habitual y con mal olor asociado, clásicamente referido como olor a pescado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). La ausencia de mal olor reduce bastante la probabilidad de la vaginosis, teniendo una razón de verosimilitud (RV) negativa de 0,07 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15026404/).

El patrón oro de diagnóstico de vaginosis bacteriana es la coloración de Gram de la secreción vaginal. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). Por este método, el diagnóstico se define por la proporción de una microbiota normal en relación con las bacterias consideradas patogénicas, como Gardnerella vaginalis e otras especies (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). Cantidades normales de lactobacilos hacen que la vaginosis bacteriana sea menos probable (RV negativo 0,02) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15026404/).

El diagnóstico clínico de la vaginosis bacteriana también puede hacerse al pie de la cama, con la presencia de al menos tres de los criterios de Amsel (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view):

1. Flujo homogéneo, fino y lechoso, que recubre las paredes vaginales.
2. Presencia de células clue ou células guía a la microscopía del líquido vaginal (células del epitelio vaginal con bacterias adheridas a la membrana celular).
3. Fluido vaginal con pH > 4,5.
4. Olor similar al pescado del líquido vaginal, antes o después de la adición de solución de KOH al 10% (whiff test ou prueba de las aminas).

Caso no haya disponibilidad de microscopía o material para la medición de pH vaginal y/o KOH al 10% disponible, el Ministerio de Salud recomienda tratamiento empírico para las tres condiciones más comunes de flujo vaginal: vaginosis bacteriana, candidiasis vulvovaginal y tricomoniasis (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

A tabla 2 describe los esquemas terapéuticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. Los objetivos del tratamiento son la resolución de los síntomas y la reducción de la incidencia de infecciones de transmisión sexual (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/).

Apesar de la orientación común de evitar el consumo de alcohol, la directriz del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) enfatiza no haber fundamento científico para esta conducta (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/). El metronidazol no inhibe la acetaldehído deshidrogenasa, enzima que degrada metabolitos del alcohol, no siendo necesaria la abstención del alcohol (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). Los efectos similares al disulfiram reportados probablemente tienen relación con el propio consumo de alcohol o con efectos adversos del metronidazol no relacionados con la interacción con etanol (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/).

O protocolo clínico y directrices terapéuticas (PCDT) de infecciones de transmisión sexual del Ministerio de Salud recomienda el tratamiento para gestantes asintomáticas que tengan historial de parto prematuro u otras complicaciones obstétricas (https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view). Sin embargo, la directriz del CDC no recomienda el rastreo y tratamiento en gestantes asintomáticas, incluso en aquellas de alto riesgo de complicaciones obstétricas, ya que no hay demostración de beneficio más allá de los ya citados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23440777/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29671516/).

Se recomienda que la paciente use preservativo de barrera durante el tratamiento y no realice ducha intravaginal por el riesgo de recurrencia de la vaginosis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/). La directriz del CDC recomienda ofrecer pruebas para el VIH y otras ITS para todas las mujeres con diagnóstico de vaginosis bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/).

La recurrencia de la vaginosis es común. En un estudio observacional de seguimiento, aproximadamente 1 de cada 4 mujeres recurre en un mes y el 58% tiene un nuevo episodio de vaginosis en el primer año después del tratamiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16652274/). En este mismo estudio, tener una misma pareja sexual durante todo el seguimiento y tener pareja sexual femenina aumentaron el riesgo de recurrencia. En las recurrencias, se puede realizar el mismo tratamiento que se hizo anteriormente.. En mujeres con múltiples recurrencias se puede realizar tratamiento supresor con medicamentos intravaginales dos veces por semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

No hay indicación de rastreo de vaginosis bacteriana en mujeres asintomáticas. El tratamiento está indicado solo para individuos con síntomas. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

Existe plausibilidad para el beneficio de tratar al pareja sexual. Los parejas sexuales de mujeres con vaginosis bacteriana también poseen los mismos patógenos de esta enfermedad colonizando sus genitales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27090518/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32903746/).

Para probar esta hipótesis, el grupo StepUp llevó a cabo un estudio multicéntrico abierto en parejas heterosexuales, que habían sido monógamas durante al menos 8 semanas, cuya mujer tuvo diagnóstico confirmado de vaginosis bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40043236/). Los hombres fueron randomizados para recibir metronidazol 400 mg vía oral 12/12 h durante 7 días más clindamicina crema 2% vía tópica en el glande y prepucio 12/12 h durante 7 días (intervención) o ningún tratamiento (control). Todas las mujeres recibieron el tratamiento estándar. El desenlace primario fue recurrencia de la vaginosis después de 12 semanas del tratamiento.

Se esperaba un reclutamiento de 290 parejas para alcanzar el poder estadístico de detectar una reducción del 40% en la incidencia del desenlace. Sin embargo, el estudio fue interrumpido prematuramente con 164 parejas por demostración de una diferencia significativa entre los grupos. El desenlace primario ocurrió en el 35% del grupo de tratamiento del compañero contra el 63% en el grupo de control. (riesgo relativo 0,37; IC 95% 0,22-0,61).

No momento, las directrices no indican tratamiento de la pareja sexual de mujeres con vaginosis bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292926/, https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view).

El tratamiento de la pareja sexual ya había sido probado en otro ensayo clínico en 2021, sin embargo, se utilizó solamente metronidazol sistémico, sin tratamiento tópico. Este estudio tuvo resultado negativo para la reducción de recurrencia de vaginosis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33383580/). Antes de esto, una revisión sistemática de 2012 no había encontrado beneficio para el tratamiento de la pareja sexual, a pesar de que los estudios se consideraran de baja calidad metodológica y con poder estadístico insuficiente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23007709/).

Diferente de los hallazgos previos, este nuevo estudio encontró una fuerte señalización de beneficio de tratar al pareja sexual asintomática con medicación tópica y sistémica. Esta intervención redujo la recurrencia de vaginosis bacteriana. Es probable que este resultado cambie las directrices en el futuro..