Diagnóstico de Muerte Encefálica

El primer paso para el diagnóstico de ME es determinar la etiología. Las causas más comunes de ME en Brasil son trauma cráneo-encefálico y AVC isquémico o hemorrágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17362726/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25131014/). Las principales causas de lesiones encefálicas irreversibles pueden ser divididas en intra y extracraneanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34138388/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30882855/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37821233/)

• Intracraneales: trauma craneoencefálico, neoplasias, accidentes vasculares isquémicos o hemorrágicos, infecciones intracraneales (por ejemplo, encefalitis).  
• Extracraneales: encefalopatía hipóxico-isquémica, intoxicaciones, causas metabólicas que lleven a edema cerebral importante. 

Antes de iniciar las pruebas para el diagnóstico de ME, se deben excluir condiciones clínicas que puedan simular este estado. El paciente debe tener una temperatura corporal central (esofágica, vesical o rectal) superior a 35,0 °C, saturación arterial de oxígeno por encima de 94% y presión arterial media ≥ 65 mmHg, en adultos. Síndromes como la de encarcelamiento (locked-in) y la de Guillain-Barré deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial, por poder cursar con conciencia preservada, pero ausencia de respuesta motora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11437171/).

Debem ser descartadas causas potencialmente reversibles de coma, como trastornos hidroelectrolíticos o ácido-base graves, hipoglucemia, hiperglucemia, encefalopatía hepática e intoxicaciones exógenas. Aunque la hipernatremia refractaria al tratamiento no contraindica el diagnóstico de ME, esto solo se aplica cuando no es la única causa del coma. Un estudio publicado en 2022 evaluó a 53 pacientes con diagnóstico de ME y encontró que 86% desarrollaron hipernatremia alrededor de 36 horas después del diagnóstico, en tanto ningún caso de hiponatremia fue observado. Esto puede explicarse por la reducción del péptido natriurético cerebral, responsable de la regulación hidroelectrolítica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35452564/).

A conducta respecto al uso de fármacos sedantes y bloqueadores neuromusculares depende del contexto clínico. Se utilizados en dosis terapéuticas habituales e intermitentes, sin disfunción renal o hepática y sin hipotermia terapéutica, no interfieren en la evaluación. Sin embargo, si se administran por infusión continua o cantidades desconocidas, es necesario aguardar un intervalo mínimo de cuatro a cinco medias vidas después de su suspensión. A tabla 1 apresenta las medias vidas y los intervalos mínimos recomendados para los principales sedantes y bloqueadores neuromusculares utilizados en pacientes críticos. Cuando haya disfunción hepática o renal, uso de dosis elevadas, intoxicación sospechada o hipotermia, se debe esperar un tiempo superior a cinco medias vidas, ajustado según la gravedad del cuadro clínico o confirmado por dosificación sérica por debajo del nivel terapéutico. Las direcciones disponibles no establecen un tiempo exacto padronizado para esos casos, correspondiendo al equipo asistente evaluar individualmente cada situación, considerando el perfil farmacocinético de las drogas, el estado clínico del paciente y la posibilidad de exámenes laboratoriales complementarios.

Para iniciar el protocolo, el paciente debe estar en tratamiento y observación en un hospital por un período mínimo de seis horas. Cuando la causa primaria del cuadro sea encefalopatía hipóxico-isquémica, este período de tratamiento y observación deberá ser de, como mínimo, 24 horas.

Los exámenes clínicos neurológicos para el diagnóstico de EM deben ser realizados por dos médicos, cada uno con experiencia mínima de un año en la atención a pacientes en coma y que ya hayan realizado o acompañado pelo menos diez determinaciones de ME ou realizado un curso de capacitación. Uno de los médicos debe ser especialista en: neurología, neurocirugía, medicina intensiva, medicina intensiva pediátrica o medicina de emergencia. En casos de indisponibilidad de las especialidades citadas, otro médico debidamente capacitado puede realizar el examen clínico. Ambos no deben formar parte del equipo de captación o trasplante de órganos. 

Antes del inicio de las pruebas clínicas para la determinación de ME, el médico asistente debe comunicar a los familiares o responsables legales la gravedad irreversible del cuadro y el significado médico y legal del diagnóstico de ME, que corresponde a la muerte del paciente. Un profesional de confianza de la familia puede ser invitado a acompañar el proceso. 

La Comisión Intra-Hospitalaria de Trasplantes (CIHDOTT), la Organización de Procura de Órganos (OPO) o el Centro de Trasplantes (CET) deben ser notificadas en el momento de la sospecha de ME y también después del primer examen clínico y prueba de apnea compatibles con el diagnóstico.

El examen clínico para diagnóstico de ME tiene como objetivo comprobar la cesación de las funciones de todo el sistema nervioso central. Esto incluye: 

• Presencia de coma no perceptivo (telencéfalo). 
• Ausencia de reflejos de tronco encefálico (puente y del mesencéfalo).
• Ausencia de movimientos respiratorios en la prueba de apnea (bulbo).

La repetición del examen clínico por el segundo médico debe ocurrir con un intervalo mínimo de una hora después del primer examen. No es necesario repetir la prueba de apnea cuando el resultado de la primera prueba sea compatible con ME.

Evaluación de la presencia de coma no perceptivo 

En la ME, hay ausencia de conciencia y de cualquier respuesta motora suprarrenal, incluso a estímulos dolorosos intensos. Movimientos reflejos medulares pueden ocurrir, sin invalidar la determinación de ME. La aplicación de la escala de coma de Glasgow puede ayudar en la evaluación inicial, siendo que pacientes en coma no perceptivo presentan escore 3.

Reflejos del tronco encefálico

Los reflejos que se deben probar incluyen:

• Fotomotor.
• Óculo-cefálico.
• Vestíbulo-coclear.
• Córneo-palpebral.
• Reflejo de tos.

Estos tests, en conjunto, permiten verificar la integridad funcional del mesencéfalo, puente y bulbo. La metodología para la realización de cada reflejo se encuentra en la tabla 2 .

Los reflejos fotomotor, vestibulo-cálorico y córneo-palpebral deben ser testados. bilateralmente. En presencia de alteraciones anatómicas u orgánicas, congénitas o adquiridas, que imposibiliten la evaluación en ambos lados, se admite la realización unilateral. En estas situaciones, la limitación debe ser debidamente justificada y registrada en el historial clínico. La maniobra para probar el reflejo óculo-cefálico está contraindicada en casos de sospecha de lesión cervical, de esta forma, no es posible continuar con el protocolo de ME en estos pacientes.

La documentación completa de los hallazgos es obligatoria en Termo de Declaración de Muerte Encefálica e en el prontuario, con horario, nombre y CRM del examinador.

Teste de apneia

El test de apnea evalúa la ausencia de movimientos respiratorios (drive respiratorio) frente a la acumulación de CO₂. Debe realizarse una única vez, después del primer examen clínico. Las etapas para la realización del test son: 

1. Pré-oxigenar con FiO₂ 100% durante al menos 10 minutos, con el objetivo de alcanzar PaO₂ ≥ 200 mmHg y PaCO₂ entre 35 y 45 mmHg. 
2. Instalar el oxímetro y colectar gasometría arterial.
3. Desconectar el ventilador y proporcionar O₂ por catéter intratraqueal a nivel de la carina a 6 L/min.
4. Exponer el tórax y abdomen del paciente y observar movimientos respiratorios por 8 a 10 minutos.
5. Recoger gasometría arterial al final de la prueba.
6. Reconectar la ventilación mecánica. 

Concluido el test, se deben verificar los valores de PaCO₂ en la gasometría final. Los resultados posibles son: 

• Teste de apneia positivo (compatible con ME): PaCO₂ > 55 mmHg, en ausencia de movimientos respiratorios, incluso si la prueba se interrumpe con < 10 minutos.
• Teste de apneia negativo (no compatible con ME): presencia de movimientos respiratorios, independiente de la PaCO₂. 
• Teste de la apnea inconcluso: PaCO₂ ≤ 55 mmHg y ausencia de movimientos respiratorios (necesario repetir la prueba). 

Caso durante la prueba de apnea ocurra hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mmHg o presión arterial media < 65 mmHg), hipoxemia o arritmia, la prueba debe ser interrompido, realizada gasometría y retomada la ventilación mecánica. Si esta gasometría revela PaCO₂ menor o igual a 55 mmHg, el examen se considera inconcluso y debe repetirse tras la estabilización clínica del paciente. En esa misma situación, si el valor de PaCO₂ es superior a 55 mmHg y no han ocurrido movimientos respiratorios, la prueba se considera positiva.

En pacientes que no toleran la desconexión del ventilador por riesgo de hipoxemia, la prueba de apnea puede ser adaptada. Se puede utilizar presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de 10 cmH₂O con flujo de oxígeno de 12 L/min, ya sea por pieza en T conectada al tubo orotraqueal acoplada a una válvula de CPAP o por ventilador que ofrezca soporte en modo CPAP con oxígeno suplementario. En caso de utilizar un ventilador, las ventilaciones de rescate en caso de apnea (backup) deben ser desactivadas. Ventiladores que no garanticen flujo continuo de oxígeno en modo CPAP no deben ser utilizados, ya que pueden causar hipoxemia.

La legislación brasileña exige al menos un examen complementario para confirmación de la ausencia de perfusión sanguínea o ausencia de actividad eléctrica o ausencia de actividad metabólica encefálica. Los exámenes aceptados son: electroencefalograma (EEG), doppler transcraneal, angiografía cerebral o cintilografía cerebral con perfusión (SPECT).

Detalles sobre cada uno de los exámenes, incluyendo sus ventajas y desventajas, se encuentran en la tabla 3 . 

Após a conclusão dos testes clínicos e dos exames complementares que confirmam o diagnóstico de ME, o El siguiente paso es el llenado de la declaración de defunción (DO), que debe ser realizada por los médicos que determinaron el diagnóstico de ME o por los médicos asistentes. La fecha y la hora del fallecimiento deben corresponder al momento en que se finalizó el último procedimiento del protocolo de ME. En los casos en que la causa del fallecimiento sea externa, la DO deberá ser emitida por el médico forense, quien deberá recibir una copia del Término de Declaración de Muerte Encefálica. 

Constatada la ME, el médico está ética y legalmente autorizado a suspender las medidas de soporte terapéutico. La suspensión solo debe ocurrir después de aclarar a la familia, y debe ser adiada en los casos en que el paciente sea un potencial donante de órganos, hasta la conclusión del proceso de captación o rechazo formal a la donación. La confirmación del diagnóstico debe ser comunicada obligatoriamente a la CIHDOTT, OPO o CET. El abordaje familiar para la donación de órganos solo debe ocurrir después de la formalización del diagnóstico de ME, idealmente por un profesional capacitado del equipo de trasplantes. 

Veja o diagrama de flujo 1 para ver el manejo completo de pacientes con sospecha de muerte encefálica.