Transfusión de Plasma y Plaquetas: Nuevas Directrices…

A escasez de evidências robustas contribuye a la gran variabilidad en las indicaciones y en los límites de la transfusión de plaquetas y de plasma fresco congelado (PFC). Para reducir esta heterogeneidad, recientemente la Asociación para el Avance de la Sangre y Bioterapias (AABB) [1] e o American College of Chest Physicians (ACCP) [2] publicaron directrices con recomendaciones prácticas sobre el tema. Este tópico revisa los puntos principales de esos documentos.

Definiciones

Hemocomponentes y hemoderivados son conceptos diferentes (figura 1 ):

Hemocomponentes: producidos en los centros de hemoterapia a partir de sangre total tratada por procesos físicos, como centrifugación y congelación. Ejemplos: concentrados de hematíes, concentrados de plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado.
Hemoderivados: obtenidos por fraccionamiento industrial de muestras de plasma, con el objetivo de concentrar sustancias específicas. Ejemplos: albúmina humana, concentrado de complejo protrombínico y concentrado de factor VIII.

Diferenciación entre hemocomponente y hemoderivados.

Este tema aborda exclusivamente las principales recomendaciones y cuidados asociados a la transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado.

El concentrado de plaquetas (CP) puede ser obtenido a través de la centrifugación de sangre total ou por aféresis [3]. El CP obtenido de una donación de sangre total resulta en unidades individuales de CP (figura 1 ). Cada unidad contiene aproximadamente 5,5 × 10¹⁰ plaquetas en 50–60 mL de plasma. Para alcanzar la dosis terapéutica estándar, suele formarse un pool de plaquetas, que reúne 4 a 6 unidades de CP obtenidas de sangre total de diferentes donantes. En el CP obtenido por aféresis de plaquetas (plaquetaférese), solamente se recolectan las plaquetas y los demás hemocomponentes se devuelven al donante. Cada unidad de CP obtenida por aféresis contiene al menos 3,0 × 10¹¹ plaquetas en 200–300 mL de plasma de un donante único [3]. Un pool de plaquetas corresponde cuantitativamente a una unidad de CP obtenida por aféresis, aproximadamente [4].

O plasma fresco congelado (PFC) se obtiene por centrifugación de una unidad de sangre total. Contiene todos los factores de coagulación, proteínas plasmáticas, inmunoglobulinas, albúmina, además de agua, carbohidratos y lípidos. Debe ser congelado hasta 8 horas después de la recolección y almacenado a −18 °C, como mínimo, lo que preserva sus componentes. Cada unidad debe tener un volumen mínimo de 180 mL [3].

O crioprecipitado es un concentrado de proteínas plasmáticas obtenido a partir del PFC. Se produce a través del descongelamiento del PFC (temperaturas entre 1-6 °C), utilizando las proteínas que se precipitan a esa temperatura. El crioprecipitado es rico en fibrinógeno, factor VIII y factor de von Willebrand [5]. Las indicaciones del crioprecipitado no serán revisadas en este tema.

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Indicaciónes

Las principales indicaciones para transfundir PFC y plaquetas se dividen en tres grupos:

Sangrado activo;
Prevención de sangrado espontáneo;
Prevención de sangrado relacionado con procedimientos.

Además de las indicaciones relacionadas con el tratamiento y la prevención de hemorragias, el plasma puede ser utilizado en la plasmaféresis terapéutica, habitualmente en el contexto de enfermedades autoinmunes. Ve más en "Plasmaféresis ".

Sangrado activo

Cuando hay trombocitopenia y sangrado activo grave , la ACCP recomienda transfundir plaquetas si el recuento < 50.000/mm³ (recomendación débil, grado de evidencia bajo).

El PFC suele ser indicado cuando hay sangrado masivo . Diversas directrices recomiendan transfundir PFC solamente cuando hay alteración en el coagulograma — tiempo de protrombina (TP) o tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) > 1,5 veces la normalidad. En la indisponibilidad de estos exámenes, se puede transfundir PFC después de grandes infusiones de cristaloides o hematíes, como en casos de protocolos de transfusión masiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17107347/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15198728/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16810012/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19170354/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377544/). Una coagulopatía dilucional puede ocurrir durante protocolos de transfusión masiva si el PFC no es transfundido.

Además, el PFC puede ser indicado en casos de (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20156316/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf):

Reversión urgente de anticoagulación por antagonistas de la vitamina K (ej: warfarina). La preferencia en estos casos es por concentrado de complejo protrombínico de 4 factores, pero el PFC puede ser utilizado como sustituto. Veja mais em "Manejo de Sangrado Mayor en Pacientes en Uso de Anticoagulante Oral ".
Sangrado en pacientes con coagulación intravascular diseminada (CIVD) o coagulopatía adquirida.

Prevención de sangrado espontáneo

En pacientes críticos con plaquetopenia, la ACCP divide la recomendación de transfusión de plaquetas según el riesgo de sangrado:

Baixo risco: transfundir si la cuenta < 10.000/mm³ (recomendación débil, grado de evidencia bajo);
Alto riesgo: transfundir si la cuenta < 30.000-50.000/mm³ (recomendación débil, grado de evidencia bajo).

No hay un consenso respecto a la definición de alto riesgo de sangrado.. La ACCP considera como alto riesgo a pacientes con CIVD o con diagnóstico de TVP/TEP que requieren anticoagulación terapéutica. Reconociendo la falta de consenso, los autores del documento señalan que el puntaje de sangrado IMPROVE sangrado puede ser utilizado, con un corte ≥ 7 para identificar pacientes con alto riesgo de sangrado.

Limiares más altos (> 100.000/mm³) pueden ser considerados en pacientes con tumores en áreas de riesgo (como vías aéreas) o riesgo de sangrado intracraneal (ej: neurocirugías).

No hay un beneficio claro de la transfusión profiláctica de PFC en pacientes con insuficiencia hepática (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31536747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/). No hay recomendación de transfusión de PFC en pacientes que no están sangrando y no van a realizar procedimientos en la directriz de la ACCP. Otras referencias que sugieren no utilizar PFC en este contexto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31912207/)

Prevención de sangrados relacionados con procedimientos

La transfusión de plaquetas y PFC debe ser considerada de forma criteriosa en procedimientos invasivos, equilibrando el riesgo de sangrado con los riesgos de la propia transfusión.

A tabla 1 resume las principales indicaciónes formales de transfusión de plaquetas en estas situaciones.

[tabela id=1325 index=2]

A pesar de estas recomendaciones, la ACCP destaca que no se deben realizar transfusiones de forma rutinaria antes de algunos procedimientos — como punción de catéter venoso central, toracocentesis o endoscopia — a menos que haya sangrado activo o otro factor agravante. Estas orientaciones, incluso con bajo grado de evidencia, ayudan a evitar el uso innecesario de hemocomponentes en pacientes estables.

El beneficio de la transfusión de PFC para la prevención de sangrado antes de procedimientos en pacientes sin trastornos hereditarios de la coagulación o uso de anticoagulantes es controvertido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31778223/). La directriz de la ACCP orienta mantener el INR entre 1,5 y 2,0 antes de la punción lumbar. Una directriz de radiología intervencionista orienta corregir el INR a niveles menores de 1,5 a 1,8 antes de estos procedimientos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31229333/). La decisión es individualizada considerando el riesgo de sangrado del procedimiento, el contexto clínico y el riesgo de la transfusión. En pacientes con deficiencias hereditarias de factores de la coagulación, la preferencia es por la reposición de factor específico y el PFC debe ser considerado solo en la falta de estos productos.

Como prescribir?

Plaquetas

En la Guía para el Uso de Hemocomponentes, el Ministerio de Salud recomienda una unidad de CP obtenida por sangre total por cada 7 a 10 kg (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf). Conforme esa misma referencia, otra opción es considerar la indicación (transfusión terapéutica y profiláctica) y el peso del paciente:

Transfusión terapéutica
- Adultos > 55 kg: 8‑10 unidades de CP derivado de sangre total o 1 unidad por aféresis.
- Personas de 15 a 55 kg: 4‑6 unidades de CP derivado de sangre total o 0,5–1 unidad por aféresis.
Transfusión profiláctica
- Adultos > 55 kg: 6‑8 unidades de CP derivado de sangre total o 1 unidad por aféresis.
- Personas con < 55 kg: 1 unidad de CP derivado de sangre total por cada 10 kg.

La infusión debe durar alrededor de 30 minutos, con una velocidad máxima de 20–30 mL/kg/hora.

Aunque la dosis de plaquetas puede ajustarse por peso, diversos centros de hemoterapia trabajan con dosis fijas estandarizadas — por ejemplo, una unidad de CP por aféresis o un <piscina></piscina> con 4 a 6 CP derivados de sangre total. Desde el punto de vista clínico, estudios no demostraron diferencia significativa en eficacia hemostática (prevención de sangrado grado 2 o superior según la escala de la OMS) o seguridad entre la dosis fija y la ajustada por peso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26505729/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21946073/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20164484/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21807386/).

Conocer los patrones logísticos del servicio de hemoterapia e indicar claramente el tipo de transfusión — terapéutica o profiláctica — facilita la prescripción y evita retrasos.

Plasma fresco congelado (PFC)

La dosis habitual de PFC en sangrado masivo es de 10–20 mL/kg, visando elevar los niveles de los factores de coagulación por encima del 30% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19170354/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16377544/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/). En la reversión urgente de la anticoagulación por warfarina, 5-8 mL/kg generalmente son suficientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16810012/).

Dosis mayores de PFC no demostraron beneficio adicional e pueden aumentar el riesgo de efectos adversos, principalmente relacionados con la sobrecarga volumétrica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27112996/).

El uso de PFC para la reposición de factores aislados de la coagulación debe considerar (tabla 2 ):

Objetivo clínico de la reposición;
Meia-vida del factor;
Niveles basales del paciente.

[tabela id=1336 index=3]

La reposición se suspende cuando las pruebas de coagulación se normalizan o cuando el sangrado está controlado. Al ser almacenado congelado, su uso depende de la logística de descongelamiento que puede llevar hasta 30 minutos — lo que exige solicitud anticipada en contextos de riesgo inminente de sangrado. El tiempo máximo de infusión del PFC debe ser de una hora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39739303/, https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_uso_hemocomponentes_2ed.pdf).

Complicaciones

Las principales reacciones transfusionales de los hemocomponentes fueron discutidas en "Reacciones Transfusionales ". Las principales complicaciones asociadas a la transfusión de plaquetas y PFC involucran reacciones transfusionales (imunológicas y no inmunológicas) y infección postransfusional, siendo esta una de las más relevantes clínicamente.

Infección postransfusional

Tanto el PFC como las plaquetas están asociados a un mayor riesgo de infección postransfusional. Este riesgo es más elevado con plaquetas, por ser almacenadas a temperatura ambiente, favoreciendo la proliferación bacteriana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762589/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30367640/).

El cuadro clínico más común es la presencia de temblores intensos, escalofríos, fiebre elevada (> 40–42 °C) e hipotensión. Para el diagnóstico de bacteriemia o sepsis asociada a la transfusión, es necesaria hemocultivo positivo del receptor y la identificación del mismo agente bacteriano en muestra del componente transfundido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762589/).

Los principales patógenos son Gram-positivos, aunque infecciones por Gram-negativos también ocurren. Las conductas inmediatas en la sospecha son:

Suspender la transfusión;
Colectar hemocultivos y exámenes de laboratorio;
Iniciar antibioticoterapia empírica;
Realizar notificación del evento ocurrido al banco de sangre del servicio.

Aloimunización y refractariedad plaquetaria

A aloimunización contra antígenos HLA puede llevar a refractariedad transfusional y aumento del riesgo de sangrado. La presencia de leucocitos residuales en las preparaciones es un factor de riesgo. El uso de plaquetas leucorreducidas tiene un impacto significativo en la reducción de esta complicación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29182495/).

Na refratariedade à transfusión plaquetaria, el paciente no alcanza el incremento esperado de plaquetas después de dos transfusiones consecutivas. Uno de los métodos estándar para confirmar la refratariedad es el incremento plaquetario corregido (IPC):

IPC = (conteo de plaquetas post-transfusión − conteo de plaquetas pre-transfusión) × superficie corporal / número de plaquetas transfundidas × 10¹¹

Valores de IPC < 7.500 a 5.000 mm en 1 hora o < 5.000 a 4.500 mm después de 24 horas indican refratariedad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27113003/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29182495/). Como regla práctica, se puede comparar el recuento plaquetario pre-transfusión y a 1 hora post-transfusión, esperándose una ganancia de ≥ 20–30 × 10⁹/L en adultos que reciben un pool de 4–6 CP derivado de sangre total o una unidad por aféresis. Ganancias sistemáticamente por debajo de este umbral levantan sospecha de refractariedad.

Las causas de refractariedad se dividen en imunológicas (aloimunización) y no imunológicas (como sepsis, CIVD, esplenomegalia y fármacos). Un aumento plaquetario inmediatamente después de la transfusión con caída a la línea de base en 24 horas sugiere causa no inmune, mientras que la ausencia de aumento inmediatamente después de la transfusión sugiere causa inmune. El manejo difiere entre estos grupos: cuadros inmunológicos suelen exigir estrategias relacionadas a transfusión (como plaquetas HLA-compatibles o por aféresis de donante único) y los no inmunológicos se benefician de tratamiento de la condición subyacente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32289395/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33275694/).