Actualización de EPOC: GOLD 2025

A publicação anual del Global Initiative for Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) proporciona recomendaciones actualizadas para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La edición de 2025 trajo novedades sobre la evaluación y manejo de esta condición [1]. Este tema aborda la publicación.

El Guía ya ha abordado publicaciones previas del GOLD en "Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - GOLD 2023 " e "Actualización de EPOC: GOLD 2024 ". Otros temas de EPOC incluyen "Tromboembolismo Venoso en Pacientes con EPOC Exacerbada ", "Betabloqueadores y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica " e "DPOC Refractaria y Dupilumab ".

Espirometría y tomografía

Espirometría: uso de los valores pre-broncodilatador

El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa en el parámetro espirométrico de VEF1/CVF < 0,7. Esta relación utiliza la velocidad espiratoria forzada en el primer segundo (VEF1) y a capacidad vital forzada (CVF). Los valores utilizados para el diagnóstico son aquellos aferidos tras la administración de broncodilatador (BD).

O Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) de 2025 destaca el papel de los valores pré-BD como triagem (diagrama de flujo 1 ). La relación VEF1/CVF con valores post-BD continúa siendo utilizada para el diagnóstico. Si la relación VEF1/CVF pre-BD es ≥ 0,7, la EPOC puede ser descartada y la etapa de administración del BD no necesitaría realizarse en la mayoría de los pacientes, ganando tiempo en los lugares de realización de exámenes. Si la sospecha de EPOC es muy alta, como en pacientes muy sintomáticos o con VEF1 bajo, la aferición de los parámetros post-BD para el cálculo de la relación puede hacerse incluso si el valor de la relación pre-BD es normal.

Espirometría pre y post broncodilatador.

La preferencia por los valores post-BD se justifica por (1) ser más reproducibles, (2) diferenciar EPOC de asma (por mostrar una obstrucción que persiste después del BD) y (3) poder señalar pacientes que aumentan la CVF después del BD, generando una relación VEF1/CVF más baja y, posiblemente, revelando una relación VEF1/CVF alterada que estaría normal antes del BD [2]. Las evidencias que llevaron a los autores a recomendar los valores pre-BD como cribado señalan que (1) los valores pre-BD son reproducibles, (2) la presencia de reversibilidad no determina aisladamente la diferenciación de asma y EPOC y (3) la ocurrencia de una relación alterada que se hace evidente solo después del BD es rara [3-5].

Indicaciones de tomografía computarizada

El documento señala que la tomografía computarizada (TC) de tórax debe ser considerada en la EPOC con exacerbaciones persistentes o frecuentes con tos cough con secreción excesiva, levantando la sospecha de bronquiectasia o infecciones atípicas. El GOLD también sugiere la TC en pacientes con síntomas desproporcionados a la gravedad de la EPOC en base a la espirometría, pero no detalla ni ejemplifica lo que sería esta desproporción.

A presença de bronquiectasias en pacientes con EPOC aumenta conforme el VEF1 disminuye, con una prevalencia mayor que 30% en pacientes con VEF1 ≤ 50% [6-8]. Otros factores que aumentan la probabilidad de esta comorbilidad en un paciente con EPOC son [6,9,10]:

Al menos una admisión hospitalaria por exacerbación en el último año.
Aislamiento de una bacteria patógena en el esputo, especialmente P. aeruginosa.
Tuberculosis previa.
Índice de masa corporal reducido.

Diagnosticar una bronquiectasia en un paciente con EPOC es relevante por afectar el manejo ambulatorio y durante exacerbaciones. Veja mais em "Bronquiectasia ".

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Riesgo cardiovascular e hipertensión pulmonar

A directriz destaca los eventos cardiovasculares en pacientes con EPOC. El riesgo cardiovascular sufre un aumento expresivo durante y en las primeras semanas después de una exacerbación de EPOC, especialmente en aquellas con necesidad de internación. El aumento estimado es significativo, siendo de 15 o incluso más veces en la primera semana y permaneciendo elevado por hasta un año (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38182279/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37990197/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36102236/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38729787/). Este aumento afecta todos los tipos de eventos cardiovasculares (exacerbación de insuficiencia cardíaca, arritmias y eventos coronarios), pero parece especialmente importante para exacerbaciones de insuficiencia cardíaca.

Este riesgo enfatiza la necesidad de un diagnóstico diferencial apropiado en los pacientes con EPOC en la sala de emergencias y en consulta externa, con precaución para no centrarse únicamente en la EPOC como causa de los síntomas. El umbral para la solicitud de troponina y péptido natriurético (BNP) debe ser bajo. La EPOC no es una contraindicación absoluta para los beta-bloqueadores, siempre que exista una indicación establecida para su uso. Veja mais em "Betabloqueadores y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ".

Hipertensión pulmonar

Hipertensión pulmonar (HP) es común en pacientes con EPOC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32184586/). La mayoría de los pacientes con EPOC que desarrollan HP se encuadran en los grupos 2 (HP por disfunción cardíaca izquierda) o 3 (HP por enfermedad pulmonar, en este caso, la propia EPOC). Sin embargo, algunos pacientes pueden encajar en otros grupos y beneficiarse de otros tratamientos. La directriz destaca a pacientes con limitación al flujo de aire leve o moderada, hipercapnia ausente o leve, pero con capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) < 45% del predicho y limitación a los ejercicios. Ve más en "Hipertensión Pulmonar ".

Pacientes con LABA y corticoide inhalatorio: ¿qué hacer?

La combinación de un beta agonista de larga acción (LABA) y un corticosteroide inhalatorio, aisladamente, no es recomendada para EPOC. Los corticosteroides inhalatorios pueden beneficiar a los pacientes con exacerbaciones, pero idealmente deben ser añadidos en pacientes que ya están en uso de la combinación de LABA y antimuscarínicos de larga acción (LAMA), especialmente si el recuento de eosinófilos ≥ 100 células/μl. En la práctica, es común encontrar pacientes en uso de LABA y corticosteroide inhalatorio, ya que esta es una combinación recomendada en el asma.

El GOLD hace las siguientes recomendaciones para tratar a pacientes en uso de LABA y corticosteroide inhalatorio (diagrama de flujo 2 ):

Se el paciente no tiene un pasado de exacerbación, considerar cambiar a la asociación de LABA y LAMA.
Paciente con antecedentes de exacerbación y mejoró con corticoide inhalatorio: si no tiene síntomas, mantener el tratamiento con LABA y corticoide inhalatorio. Si tiene síntomas, añadir LAMA.
Paciente está teniendo exacerbaciones incluso con esta combinación: utilizar el recuento de eosinófilos para guiar la conducta. Si < 100 células/μl, retirar el corticoide y prescribir la asociación de LABA y LAMA. Si ≥ 100 células/μl, añadir LAMA.

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Los corticosteroides inhalatorios, a pesar de reducir las exacerbaciones, aumentan el riesgo de neumonía. Si, después de la introducción del corticosteroide inhalatorio, comienzan a ocurrir neumonías, se debe suspender este medicamento. En pacientes con recuento de eosinófilos > 300 células/μl, existe un mayor riesgo de exacerbaciones tras la retirada de esta droga.

La combinación de LABA y LAMA puede ser obtenida a través del SUS (https://www.gov.br/conitec/pt-br/assuntos/noticias/2020/dezembro/pacientes-com-doenca-pulmonar-obstrutiva-cronica-ganham-mais-uma-opcao-de-tratamento-no-sus,https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/20211123_portal_portaria_conjunta_19_pcdt_dpoc.pdf).

Ensifentrina y dupilumab

Los pacientes con EPOC que persisten con síntomas o exacerbaciones, a pesar del uso de LABA, LAMA y corticosteroide inhalado, son candidatos a terapias adicionales. Dos medicamentos nuevos han entrado en el algoritmo, ensifentrina y dupilumab.

La ensifentrina es una opción para aquellos que persisten con disnea a pesar del uso de LABA y LAMA. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39557208/). Este medicamento es un inhibidor de la fosfodiesterasa 3 y 4 administrado por vía inhalatoria, con actividad antiinflamatoria y broncodilatadora. En los estudios con ensifentrina, los pacientes no estaban recibiendo terapia dual con LAMA-LABA, añadiendo incertidumbre en el beneficio de esta recomendación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37364283/). La dosis es de 3 mg dos veces al día y el medicamento aún no está disponible en Brasil. La posición de la ensifentrina en el algoritmo de EPOC aún puede cambiar a medida que surjan nuevas evidencias.

El dupilumab es una posibilidad para pacientes con EPOC que persisten con exacerbaciones, a pesar de la terapia con LABA, LAMA y corticosteroide inhalado. El uso de dupilumab en la EPOC fue abordado en "DPOC Refractaria y Dupilumab ". Los pacientes deben tener un recuento de eosinófilos ≥ 300 células/μl y bronquitis crónica . El dupilumab está disponible en Brasil y la dosis para EPOC es de 300 mg por vía subcutánea cada dos semanas. Otras opciones para pacientes que persisten con exacerbaciones son azitromicina y roflumilast (diagrama de flujo 3 ).

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