Trombólisis en el Infarto Agudo de Miocardio

Los principales agentes fibrinolíticos disponibles son estreptoquinasa (SK), alteplasa (tPA) y tenecteplasa (TNK-tPA). Pueden clasificarse en no fibrino-específicos (estreptoquinasa) y fibrino-específicos (alteplasa, reteplasa y tenecteplasa). Los fibrino-específicos son los agentes de elección, por mayor eficacia y menor riesgo de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8204123/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3109764/). 

Terapia antitrombótica (otros medicamentos para infarto)

Todos los pacientes con diagnóstico de IAMCSST que serán sometidos a terapia trombolítica deben recibir terapia antitrombótica. El esquema incluye:

• Doble antiagregación plaquetaria (DAPT)
  • Ácido acetilsalicílico (AAS): reducción del 5,2% de riesgo absoluto de mortalidad cuando se asocia a estreptoquinasa en el estudio clásico ISIS-2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2899772/).
  • Clopidogrel: único inhibidor de P2Y12 autorizado para uso en la trombólisis. En pacientes con más de 75 años, no se recomienda dosis de ataque en la trombólisis (diferente de la angioplastia primaria) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15758000/).
• Anticoagulación:
  • Enoxaparina (preferencia), heparina no fraccionada o fondaparinux (no disponible en Brasil) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8204123/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16537665/,https://www.aspenpharma.com.br/wp-content/uploads/2022/01/22_01_19_ARIXTRA_Comunicado-de-descontinua%C3%A7%C3%A3o_Site.pdf?utm_source=chatgpt.com).

A tabla 2 traduce las dosis de administración de la terapia antitrombótica. Ve más en "Medicamentos en el Infarto Agudo de Miocardio ".

Agentes trombolíticos

Las dosis y la forma de administración de los trombolíticos están contempladas en tabla 3 .

Quando disponível, a tenecteplase es preferible por su mayor tasa de recanalización coronaria, menor riesgo de sangrado y mayor practicidad posológica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10475182/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35636043/).

La administración de la terapia trombolítica puede realizarse en accesos venosos periféricos. Todo paciente debe permanecer monitorizado, con atención al riesgo de sangrado (intra o extracraneal), inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares y otras complicaciones.

Las complicaciones asociadas a la trombólisis pueden clasificarse en hemorrágicas y no hemorrágicas (tabla 4 ).

Los sangrados son las complicaciones más frecuentes de la trombólisis. La incidencia general es de hasta 11,4% en los principales estudios, con 1,8% de sangrados graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9184581/). Los factores asociados a un mayor riesgo de sangrado son la edad avanzada, el sexo femenino, el bajo peso corporal, la enfermedad cerebrovascular previa y la hipertensión en la admisión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11728145/).

El grupo GUSTO define un sangrado en el contexto de la trombólisis como leve, moderado o grave (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9184581/):

• Leve: sin inestabilidad hemodinámica y sin necesidad de transfusión.
• Moderado: necesidad de transfusión, pero sin inestabilidad hemodinámica.
• Grave: intracraneal o que cursa con inestabilidad hemodinámica.

El sangrado intracraneal es una de las complicaciones más temidas, con una mortalidad de hasta el 60%. La sospecha ocurre en pacientes con cefalea súbita, náuseas o vómitos persistentes y alteraciones neurológicas. Las hemorragias extracraneales ocurren en el 4% al 13% de los pacientes, siendo el tracto gastrointestinal el lugar más frecuente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7586246/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11320361/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9786806/).

Manejo de las complicaciones hemorrágicas

El efecto de la alteplasa sobre la cascada de coagulación puede persistir por más de 24 horas después de la infusión. La droga promueve coagulopatía de consumo, con reducción de fibrinógeno y prolongación del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). 

En la sospecha de sangrado intracraneal se debe parar la infusión del trombolítico y realizar tomografía computarizada de cráneo para el diagnóstico.

A American Heart Association (AHA) y la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) recomiendan las siguientes medidas para todos los casos de sangrado grave:

• Reposición empírica de fibrinógeno en las primeras 24 horas, preferentemente con crioprecipitado.
  • El plasma fresco congelado (PFC) puede ser utilizado si el crioprecipitado no está disponible.
• Agentes antifibrinolíticos empíricamente, como el ácido tranexámico o ácido aminocaproico. 
• Descontinuación de todos los antitrombóticos (anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios).
• Control de la presión arterial, con objetivo de presión arterial sistólica < 140 mmHg si hay sangrado intracraneal.

Los demás agentes deben ser evaluados conforme al contexto clínico y laboratorial. A tabla 5 trae más información sobre la indicación de los diferentes hemocomponentes. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26714677/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29097489/). O diagrama de flujo 2 resume el manejo de sangrados graves. 

El objetivo de la trombólisis en el IAMCSST es restaurar el flujo en una arteria coronaria con oclusión total. El padrón-oro para confirmar el éxito de la reperfusión es la angiografía coronaria demostrando flujo TIMI 3. En ausencia de evaluación angiográfica inmediata, se utiliza un conjunto de criterios clínicos y electrocardiográficos como signos indirectos de la reperfusión.

Los criterios clínicos y electrocardiográficos de reperfusión se evalúan entre 60 y 90 minutos después del inicio de la administración del trombolítico, e incluyen (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40014670,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/):

• Mejora de los síntomas isquémicos.
• Reducción de la elevación del segmento ST.
  • La directriz europea (ESC) considera una reducción ≥ 50% en la derivación con mayor elevación del segmento ST. La directriz americana (AHA) utiliza una reducción ≥ 50% para derivaciones anteriores y ≥ 70% para derivaciones inferiores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11691496/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40014670,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/).
• Estabilidad hemodinámica y eléctrica.

Considera-se éxito de la reperfusión cuando el paciente cumple con los tres criterios anteriores. 

A ocorrência de ritmo idioventricular acelerado (RIVA) no es más citada por las guías como marcador de reperfusión. Este es un ritmo de escape ventricular (QRS ancho) y con frecuencia entre 50 a 100 bpm. La evolución es benigna, transitoria y sin inestabilidad hemodinámica, no necesitando de intervención específica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23431252/).

Após o início da trombólise, todo paciente debe ser transferido inmediatamente a un centro con servicio de hemodinámica para la realización de la angiografía coronaria. El momento ideal para la realización de la angiografía, ya sea inmediata o entre 2 y 24 horas (llamada “temprana”), dependerá de si los criterios de reperfusión están presentes o no.

Estrategia fármaco-invasiva

Consiste en la realización precoz de angiografía coronaria (cateterismo), entre 2 a 24 horas después de la trombólisis. Está indicada para todos los pacientes sometidos a trombólisis con criterios de reperfusión.

Permite una mejor estratificación del riesgo, tratamiento de la lesión coronaria culpable si es necesario, además de identificación de lesiones residuales y de fallas de la trombólisis no reconocidas clínicamente. En un meta-análisis con más de 15 mil pacientes, la estrategia fármaco-invasiva demostró una reducción del 21% en la mortalidad en comparación con realizar la angiografía solo en pacientes sin criterios de reperfusión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20601393/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19553646/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19747792/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500800).

En pacientes con criterios de reperfusión, la trombólisis seguida de la realización de angioplastia en menos de 2 horas está contraindicada (estrategia llamada de trombólisis facilitada). Esta estrategia está asociada con aumento de mortalidad y eventos adversos graves (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16488800/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500800/). Si la angioplastia puede realizarse en menos de 2 horas, debe ser la terapia primaria, sin necesidad de administrar un trombolítico.

Angioplastia de rescate

Hasta el 33% de los pacientes sometidos a trombólisis no presentan criterios de reperfusión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23473396/). Para aquellos que presentan falla de la terapia trombolítica o evidencia de reoclusión, está indicada la transferencia a un centro con servicio de hemodinámica, idealmente dentro de 90 minutos, para realización inmediata de angioplastia de rescate. Esta estrategia demostró reducción de muerte, nuevo infarto y evolución a insuficiencia cardíaca, principalmente en casos de infarto de la pared anterior (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16382062/).

Re-trombólise

Una nueva administración de trombolítico ya ha sido estudiada en casos que inicialmente tuvieron reperfusión, pero que recurrieron con síntomas y supradesnivelamiento del segmento ST. A pesar de que aún está autorizada en la directriz brasileña de IAMCSST de 2015, las directrices europeas (ESC) y americanas (AHA) no recomiendan esta estrategia. Estudios que evaluaron la re-trombólisis no encontraron beneficio, con tendencia a aumento de sangrado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17258087/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622654/).