Crise miasténica: abordaje en el servicio de urgencias

La miastenia gravis es la enfermedad más común de la unión neuromuscular [1]. Es causada por anticuerpos contra estructuras de la placa motora y cursa con debilidad muscular. Pueden ocurrir exacerbaciones con necesidad de soporte ventilatorio, episodios llamados de crisis miasténicas. Este tópico revisa conceptos sobre la enfermedad, el diagnóstico y el tratamiento de la crisis miasténica.

Definición y diagnóstico de miastenia gravis

La miastenia gravis es la enfermedad más común de la unión neuromuscular. [1]. El primer pico de incidencia es alrededor de los 30 años, con predominio de mujeres, mientras que el otro pico de incidencia ocurre alrededor de los 50 años, con predominio en hombres [2].

La enfermedad es causada por autoanticuerpos contra estructuras de la placa motora. (figura 1 ). El objetivo más común es el receptor nicotínico de acetilcolina, en forma de anticuerpo anti-AChR, encontrado en el 80 al 85% de los pacientes. Otros objetivos posibles son la quinasa específica de músculo, con el anticuerpo anti-MuSK en el 5 al 10% de los pacientes y el anticuerpo anti-LRP4 en el 1 al 3% de los pacientes. [3,4]. Cerca del 10% de los pacientes con la enfermedad pueden ser seronegativos (es decir, no presentan anticuerpos detectables) [5,6].

Miastenia gravis y mecanismo de enfermedad.

El principal síntoma es la debilidad muscular. Esta debilidad difiere de otros síndromes neurológicos por ser flotante y fatigable, empeorando tras el uso repetido de la musculatura y comúnmente al final del día.

La miastenia gravis puede clasificarse en forma generalizada o forma ocular pura. En la forma generalizada, hay debilidad de miembros de predominio proximal, con o sin compromiso de la musculatura ocular, respiratoria o de la función bulbar, como alteración de la deglución. En la forma ocular pura, hay solamente involucramiento de la musculatura ocular, con queja de diplopía por parálisis de musculatura oculomotora y ptosis por debilidad del músculo elevador del párpado. Cerca del 75% de los pacientes con inicio de enfermedad con la forma ocular desarrollarán síntomas de forma generalizada después de tres años del inicio de la enfermedad [7].

Algunas pruebas clínicas son útiles en la identificación de pacientes con miastenia gravis:

Teste de fatigabilidad: evalúa la pérdida de fuerza muscular tras un esfuerzo repetitivo. El examinador mide inicialmente la fuerza de un grupo muscular, por ejemplo, la abducción del hombro. A continuación, solicita al paciente que eleve y baje los brazos 20 veces. La reducción de la fuerza tras esta secuencia caracteriza la fatigabilidad, hallazgo sugestivo de miastenia.
Teste del hielo: realizado solamente si hay ptosis palpebral. Primero, se mide la ptosis del paciente con una regla. A continuación, se aplica una compresa fría con protección sobre el ojo con ptosis durante tres a cinco minutos. Después de este período, se mide nuevamente la ptosis del paciente. Una mejora de al menos 2 mm es indicativa de enfermedad de unión neuromuscular y una pista para el diagnóstico de miastenia. Se cree que el enfriamiento local mejora la transmisión neuromuscular y disminuye la actividad enzimática de la acetilcolinesterasa, aumentando la acetilcolina disponible después del período de reposo con hielo [8,9].

El diagnóstico se realiza con un cuadro clínico compatible y dosificación de anticuerpos como anti-AChR y anti-MuSK positivos. Caso haya sospecha clínica, pero la dosificación de anticuerpos sea negativa, el diagnóstico puede ser confirmado por electroneuromiografía o respuesta a la terapia empírica [5].

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Identificación de crisis miasténica

Crise miasténica se define como una exacerbación de la miastenia gravis con insuficiencia respiratoria por debilidad de los músculos respiratorios y/o bulbares, necesitando soporte ventilatorio, ya sea invasivo o no invasivo. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19078687/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37114503/). Hasta el 20% de los pacientes con la enfermedad pueden presentar crisis miasténica durante la vida, especialmente en los primeros tres años de enfermedad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24141444/). La crisis miasténica puede ser la forma de presentación inicial en pacientes sin diagnóstico previo, siendo un diagnóstico diferencial de otras causas de parálisis flácida aguda, como el síndrome de Guillain-Barré y el botulismo. El "Caso Clínico #5 " del Guía tiene un flujo de abordaje a los pacientes con debilidad muscular."

La crisis colinérgica es un importante diagnóstico diferencial de crisis miasténica.. Esta condición es rara y causada por dosis elevadas de anticolinesterásicos como la piridostigmina, comúnmente utilizada como tratamiento sintomático para la miastenia gravis. La crisis colinérgica también se presenta con empeoramiento sintomático, pero junto a otros síntomas autonómicos parasimpáticos exacerbados como broncorrea, diarrea, fasciculaciones y bradicardia. La ocurrencia de crisis colinérgica es inusual con el uso en dosis habituales de piridostigmina (180 a 450 mg/día) y debe levantar la sospecha de dosis inadecuada o consumo accidental del fármaco (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9153452/).

Hay factores establecidos que pueden llevar a la empeoramiento de síntomas y precipitar una crisis miasténica. Las más comunes son infecciones, medicamentos que empeoran la miastenia y dificultad de adherencia al tratamiento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37114503/). A pesar de estos factores, alrededor del 24% de los pacientes no tendrán un desencadenante identificable para la crisis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31469909/). La vacunación no tiene asociación con la exacerbación sintomática de miastenia gravis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35503373/). A tabla 1 traz las principales clases de medicamentos que deben ser evitadas o usadas con precaución en pacientes con miastenia gravis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31469909/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33144515/).

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La identificación de la crisis miasténica implica definir cuándo un paciente con empeoramiento sintomático de la miastenia debe recibir soporte ventilatorio.. Los principales signos clínicos de alerta para la insuficiencia respiratoria son:

Dispnea.
Disartria flácida .
Disfagia.
Taquicardia e hipertensión.
Sudoración y salivación excesivas.

La insuficiencia respiratoria ocurre por fatiga de los músculos respiratorios, causando retención de CO₂. Debido a la debilidad muscular, muchos pacientes pueden no presentar signos claros de uso de musculatura accesoria o de taquipnea y evolucionar rápidamente hacia insuficiencia respiratoria con disminución del nivel de conciencia y acidosis respiratoria.

El tratamiento de la crisis miasténica está compuesto por soporte ventilatorio y tratamiento farmacológico.

Suporte respiratorio en la crisis miasténica

A decisión de intubación orotraqueal implica la evaluación de insuficiencia respiratoria y de la capacidad de protección de la vía aérea. Todo paciente con sospecha de crisis miasténica debe tener la aferición frecuente de los parámetros respiratorios de capacidad vital (CV), presión inspiratoria máxima (Pins) y presión espiratoria máxima (Pex). Esta medición se realiza mediante un manómetro acoplado a la boca del paciente y se registra el mejor de tres intentos para cada parámetro.

La regla de bolsillo “20/30/40” (CV < 20 mL/kg; Pins > −30 cmH2O y Pex < 40 cmH2O) es útil para la memorización de valores preocupantes, pero no son cortes validados en estudios prospectivos formales (tabla 2 ). Los parámetros más asociados a la necesidad de soporte ventilatorio son la CV y la Pins. La Pex está más asociada a la tos efectiva y al éxito en la etapa de extubación. Algunas recomendaciones de especialistas indican valores diferentes para la indicación de intubación, como CV < 15 mL/kg y una Pins > −20 cmH2O (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37114503/).

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En la imposibilidad de medir presiones y volúmenes respiratorios, ya sea por falta de material o por falla de acoplamiento al manómetro por debilidad de la musculatura facial, se pueden utilizar las siguientes pruebas clínicas que tienen correlación con valores de CV para ayudar en la toma de decisiones:

Flexión de cuello: con el paciente en decúbito dorsal, se evalúa la fuerza de flexión del cuello. La incapacidad de mantener el sostén cefálico contra la gravedad indica compromiso respiratorio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26437790/).
Contaje en una sola respiración: se solicita al paciente que realice, en una sola respiración, la cuenta de números secuenciales. La cuenta en una sola respiración de menos de 20 números indica compromiso respiratorio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26437790/).

La ventilación no invasiva (VNI) tiene espacio en el manejo de la crisis miasténica principalmente en los escenarios pre-intubación y en la prevención de falla de extubación. En un estudio con 250 pacientes con crisis miasténica, el 38% de los pacientes que recibieron VNI no necesitaron intubación orotraqueal. El principal factor asociado al fallo de VNI y necesidad de intubación fue la presencia de infección como desencadenante de la crisis miasténica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31801833/).

En relación con el procedimiento de la intubación orotraqueal, el uso de bloqueadores neuromusculares es debatido. Existe riesgo de duración prolongada del bloqueo neuromuscular y comportamiento farmacocinético impredecible del bloqueador. Si se utiliza, la preferencia es por los bloqueadores no despolarizantes con uso de reversor específico después del procedimiento, como el rocuronio seguido de sugamadex (antídoto del rocuronio) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23424048/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34707886/). Pacientes con miastenia son más sensibles a bloqueadores no despolarizantes, incluyendo rocuronio, siendo sugerido el uso de dosis menores que las habituales, pero no existe evidencia directa de dosis ideal para intubación en este grupo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8678231/). En los casos en que solo la Succinilcolina esté disponible, se debe ponderar sobre su uso en dosis reducidas, por el riesgo de bloqueo prolongado después de la infusión del medicamento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27755068/).

La media de tiempo de ventilación mecánica es de 12 días. Fatores relacionados con el tiempo de ventilación mecánica prolongado son la edad avanzada, comorbilidades y complicaciones como la neumonía asociada a la ventilación mecánica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31801833/). Los pacientes en crisis miasténica pueden presentar broncorrea por el uso de anticolinesterásicos, dificultando la ventilación. Por eso, hay la recomendación de suspender esta clase de medicamentos durante el período de ventilación mecánica y regresar cerca de la programación de extubación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34292475/). El momento de la extubación debe ser evaluado según la mejora sostenida de los parámetros ventilatorios de CV, Pins y Pex.

Tratamiento específico de la crisis miasténica

El tratamiento definitivo para la crisis miasténica es con inmunoglobulina humana intravenosa (IVIG) o plasmaféresis. Las dos modalidades tienen un inicio de efecto y beneficio clínico similares. Hay una tendencia a un inicio de efecto más rápido para la plasmaféresis, pero sin diferencias en los resultados motores después de 15 días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35690385/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9189040/).

La elección entre las modalidades depende de factores individuales de cada paciente, guiado por el perfil de efecto adverso.

Plasmaféresis: realizada por catéter venoso central de corta permanencia. Se realizan cinco cambios en un período de 7 a 14 días. El paciente está susceptible a complicaciones relacionadas con el catéter y a hipotensión. Está contraindicada en pacientes con infección activa. Tiene efecto máximo entre una y tres semanas. Veja mais em “"Plasmaféresis ".
Imunoglobulina humana: dose total de 2 g/kg dividida en dos a cinco días. Puede ser necesaria la premedicación con antihistamínicos y analgésicos para evitar reacciones de infusión y profilaxis para tromboembolismo venoso. Hay riesgo de reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia), sobrecarga volémica y complicaciones hematológicas (hemólisis y eventos trombóticos) y neurológicas (meningitis aséptica). Tiene efecto máximo entre una y tres semanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448967/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29951056/).

La mayoría de los pacientes responde a un único tratamiento. En pacientes con debilidad refractaria, dificultad de extubación persistente o empeoramiento sintomático tras una mejoría inicial, es posible cambiar la modalidad de tratamiento o realizar un nuevo ciclo de tratamiento, con niveles de evidencia bajos. Hay evidencias crecientes del uso de inhibidores de complemento, como el eculizumab, como alternativas para crisis refractarias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40505554/).

La introducción o aumento de inmunosupresión durante la crisis miasténica puede causar un empeoramiento sintomático transitorio (tabla 1 ). En caso de que el paciente ya esté en uso de inmunosupresores, como corticoides o azatioprina, estos pueden ser mantenidos durante la internación.

Después del alta, el seguimiento ambulatorio implica:

Inhibidor de acetilcolinesterasa, como la piridostigmina, es la terapia inicial para casos leves a moderados.
En casos moderados a graves, corticosteroides e inmunosupresores (azatioprina, micofenolato y ciclosporina).
Investigación de timoma, encontrado en el 10% de los pacientes y con mejora de los síntomas después de la timectomía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28029925/).