Ergométrico, Eco con Estrés, Cintigrafía y AngioTC: Cuándo Pedir y Cómo Interpretar

Las pruebas no invasivas son más útiles cuando el paciente con síntomas sugestivos de isquemia tiene probabilidad intermedia de DAC.. Cuando la probabilidad es muy baja, la posibilidad de falso positivo aumenta y la prueba suele ser inapropiada. En pacientes con probabilidad muy alta, la estrategia invasiva (cateterismo) se vuelve más adecuada. Esta es la lógica de las directrices actuales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709928/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/).

La sospecha de DAC surge habitualmente en tres escenarios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700360/):

• Dolor torácico agudo o equivalente isquémico agudo, habitualmente en el departamento de emergencia.
• Dolor torácico o equivalente isquémico estable, en el contexto ambulatorio. 
• Insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular sistólica sin causa definida.

La distinción entre el escenario estable/ambulatorio y el escenario agudo es necesaria, ya que las herramientas de estimación de riesgo son diferentes.. En el paciente agudo, se utilizan flujogramas de toma de decisión idealmente aliados a la troponina ultrasensible para dirigir la conducta. En el contexto estable, se aplican modelos de probabilidad de DAC para decidir si son necesarios exámenes adicionales.

Dor torácica aguda en el servicio de urgencias

El dolor torácico agudo es aquel con inicio reciente o un cambio en el patrón de una angina previa, típicamente con evolución de horas a pocos días. La prioridad es excluir síndrome coronaria aguda en el servicio de urgencias (PS). Si un paciente reporta un cuadro agudo en el ambulatorio, la conducta es enviar al PS sin demora (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709928/).

El primer paso en este contexto es realizar electrocardiograma y troponina. Pacientes con supradesnivelamiento del segmento ST, otros hallazgos electrocardiográficos de alto riesgo (como el patrón de Wellens) o elevación de troponina que caracterizan infarto sin supradesnivelamiento de ST deben realizar angiografía coronaria por cateterismo. Vea más sobre otros hallazgos electrocardiográficos de alto riesgo en "Nuevo Paradigma de Infarto: Oclusión Coronaria Aguda " e "Síndrome de Wellens ". Pacientes que no se ajustan a los criterios anteriores deben ser estratificados con herramientas validadas, como el high sensitivity HEART Pathway ou o Caminos cardíacos convencionales si la troponina ultrasensible no está disponible. En aquellos en los que no fue posible excluir síndrome coronaria aguda y son de riesgo más bajo según las herramientas, se pueden realizar pruebas no invasivas.

Pacientes en los que se ha excluido síndrome coronaria aguda con una herramienta validada no necesitan pruebas cardíacas adicionales en PS/internación. Veja mais em "Síndromes Coronarios Agudos - Directriz AHA/ACC 2025 ".

Dor torácica estável ambulatorial

El dolor torácico estable es el síntoma crónico y predecible., desencadenado por esfuerzo o estrés emocional y con un patrón consistente a lo largo del tiempo, caracterizando la sospecha de síndrome coronario crónico. 

Nesse contexto, la probabilidad de DAC obstructiva es estimada por edad, sexo y patrón de síntomas. Esta estimación orienta la decisión de solicitar una prueba no invasiva. Herramientas validadas, como Probabilidad previa de prueba de EAC (consorcio EAC) e factor de riesgo ponderado por la probabilidad clínica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/), pueden ser utilizados. Las directrices resaltan que estos modelos recientes deben ser utilizados, ya que los antiguos (como el de Diamond-Forrester) tienden a sobreestimar la prevalencia de DAC, disminuyendo el rendimiento de las pruebas.

Pacientes con sospecha de DAC y dolor torácico estable deben realizar una investigación adicional, excepto si son de bajo o muy bajo riesgo.. La terminología de riesgo de DAC no es uniforme entre las directrices. La directriz europea recomienda investigación adicional a partir del “bajo riesgo” de DAC (riesgo > 5-15%) y la directriz de los Estados Unidos recomienda a partir del “riesgo intermedio” de DAC (riesgo > 10%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). El riesgo utilizado para esta decisión es el de DAC y no el riesgo de evento cardiovascular para prevención primaria (que puede ser estimado por la calculadora PREVENT) o de evento cardiovascular en 30 días durante un episodio de dolor torácico agudo (que puede ser estimado por el puntaje HEART). 

Aquellos con un riesgo muy alto de DAC, disfunción ventricular grave, arritmias ventriculares, umbral bajo para angina o angina frecuente, pueden ir directamente a la angiografía por cateterismo coronario. Los demás pueden realizar pruebas no invasivas.

Uno de los desafíos es juzgar si el síntoma presente es sugestivo o no de isquemia, principalmente en pacientes con diabetes o ancianos, en los cuales son más comunes síntomas atípicos o descripciones imprecisas de los síntomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27007960/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37080764/). 

Insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular sin causa definida

En pacientes con insuficiencia cardíaca/cardiomiopatía sin causa definida, es habitualmente apropiado investigar enfermedad isquémica como posible etiología, incluso sin dolor torácico. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35363499/). La DAC es una causa común y potencialmente tratable de insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular. El diagnóstico de DAC en este escenario cambia la conducta: ajustar la terapia antianginosa, evaluar la revascularización e intensificar la prevención secundaria.

Alg algunos pacientes con insuficiencia cardíaca y DAC pueden presentar beneficio en mortalidad con revascularización miocárdica. Los pacientes con mayor probabilidad de beneficio con esta intervención son aquellos con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVE) ≤ 35% y DAC obstructiva (estenosis ≥ 50%) de al menos dos coronarias (entre arteria descendente anterior izquierda, arteria circunfleja izquierda y arteria coronaria derecha). El estudio STICHES encontró que, en pacientes con cardiomiopatía isquémica y FEVE ≤ 35%, la cirugía de revascularización miocárdica asociada a la terapia medicamentosa optimizada redujo la mortalidad total y cardiovascular en un seguimiento de 10 años (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24621972/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27040723/). Veja mais em "Revascularización en la Miocardiopatía Isquémica ".

Independientemente de la FEVE, la revascularización puede tener beneficio de mortalidad en los pacientes con estenosis > 50% del tronco de la arteria coronaria izquierda. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7729018/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7914958/). Estos pacientes son de muy alto riesgo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/639216/). Ver más en "Directriz de Enfermedad Coronaria Crónica de la AHA 2023 ".

En pacientes asintomáticos, las pruebas no invasivas pueden ser utilizadas para rastrear DAC o para estratificar el riesgo cardiovascular. El rastreo de DAC significa buscar estenosis coronaria incluso sin síntomas. La estratificación de riesgo es estimar la probabilidad de eventos cardiovasculares mayores (MACE ) para guiar estrategias de prevención.

Rastreo de DAC

Hay recomendación en contra del rastreo de DAC con prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos y de bajo riesgo de eventos cardiovasculares., según la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29896632/). La USPSTF considera que la prueba de esfuerzo añade poco en la discriminación del riesgo cardiovascular del paciente. En esta posición, bajo riesgo se definió como una estimación de menos del 10% de eventos cardiovasculares en 10 años. Diversas calculadoras pueden ser utilizadas, como la calculadora PREVENT y la calculadora de riesgo ASCVD de la AHA/ACC.. O American College of Physicians también se posicionó en contra del uso de exámenes cardíacos en pacientes asintomáticos de bajo riesgo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25775317/). Veja mais em "Evaluación de Riesgo Cardiovascular: Calculadora PREVENT ".

En pacientes de riesgo intermedio o alto, la USPSTF consideró que no hay evidencias suficientes para una recomendación en contra o a favor del rastreo de DAC. La institución destacó que un hallazgo anormal puede llevar a procedimientos que causan perjuicios.

Un argumento en contra del rastreo de DAC en asintomáticos es la ausencia de reducción de mortalidad con la revascularización (quirúrgica o percutánea) en la mayor parte de los casos. Los ensayos clínicos randomizados en pacientes estables no encontraron reducción de mortalidad en relación con la terapia medicamentosa optimizada. La revascularización se mostró benéfica para el control de síntomas y para la mejora de la calidad de vida, lo que no es un problema en asintomáticos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19502645/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37471501/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227755/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17387127/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22924638/).

Estratificación de riesgo cardiovascular

Cuando el objetivo es la prevención primaria, las directrices recomiendan utilizar intervenciones basadas en el riesgo a partir de calculadoras y puntuaciones de riesgo globales.. Veja mais em "Avaliação de Riesgo Cardiovascular: Calculadora PREVENT ".

Cuando persiste la duda sobre iniciar una terapia preventiva, lo que sucede en los pacientes de riesgo intermedio estimado de eventos cardiovasculares en 10 años, se puede utilizar el CAC para refinar la clasificación de riesgo y ayudar en la toma de decisiones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34458905/). La directriz europea de prevención primaria orienta que pruebas adicionales de imagen no deben realizarse de rutina, con excepción del CAC o ecografía de carótidas (cuando el CAC no esté disponible). Pacientes reclasificados como de alto riesgo después del CAC deben recibir estatina.

Outros usos

El test ergométrico tiene un papel limitado en la medición de la capacidad funcional y tolerancia al ejercicio, generalmente expresadas en METs. El test cardiopulmonar, o ergoespirometría, aporta información más detallada y es el estándar de oro para la cuantificación objetiva de la aptitud cardiorrespiratoria, además de diferenciar causas de intolerancia al ejercicio, distinguiendo limitaciones de origen cardíaco, pulmonar, muscular o desentrenamiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28935040/).

El uso de la prueba de esfuerzo para el rastreo de DAC antes del inicio de ejercicios físicos no supervisados es controvertido. Pacientes que no realizan ejercicios físicos regulares y que tienen comorbilidades cardiovasculares, son diabéticos o tienen enfermedad renal crónica, deben ser evaluados por un médico antes de iniciar la práctica. En caso de que el paciente refiera síntomas sugestivos de DAC, la conducta es similar a lo que se describió en ‘Pruebas no invasivas en pacientes sintomáticos’. Si está asintomático, los beneficios de realizar ejercicios físicos moderados en la prevención cardiovascular son claros en relación con la inactividad física y probablemente superan los riesgos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10891966/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24421369/).
 

La elección del examen cardíaco se realiza a partir de las ventajas y desventajas de cada prueba, características del paciente, disponibilidad, experiencia del centro y costo. Algunas pruebas tienen aplicaciones más allá de la investigación de DAC. En los subtópicos siguientes, cada método será explicado individualmente.

La directriz de dolor torácico de 2021 de la American Heart Association (AHA) en conjunto con otras sociedades señala que la angioTC es preferida en pacientes con < 65 años y cuando se estima una carga menor de DAC obstructiva. Por otro lado, la edad > 65 años y una carga mayor de DAC obstructiva favorecen las pruebas funcionales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). Cuando un tipo de prueba proporciona resultados inconclusos (como visualización inadecuada), una opción es realizar otro tipo de prueba para complementar la evaluación (por ejemplo, una prueba funcional con hallazgo inconcluso puede ser complementada por angioTC y viceversa).

Dor torácica aguda

Los tests no invasivos tienen un papel en el dolor torácico agudo en pacientes sin infarto o electrocardiograma de alto riesgo cuando las herramientas de estratificación no lograron excluir síndrome coronario agudo (ver arriba en ‘Indicación de tests no invasivos en pacientes sintomáticos’). El diagrama de flujo 1 exhibe una sugerencia de investigación en pacientes con dolor torácico agudo y sin diagnóstico previo de DAC y la tabla 3 complementa con información de la angioTC de coronarias.

Para pacientes con DAC establecida (infarto, revascularización o DAC documentada en cateterismo o angioTC), el manejo está guiado por la presencia o no de DAC obstructiva:

• En la DAC no obstructiva previa (estenosis < 50% del diámetro de la coronaria): se puede optar por intensificar la terapia para DAC y retrasar pruebas adicionales o solicitar una angioTC actualizada. 
• DAC obstructiva previa (estenosis ≥ 50% del diámetro de la coronaria): pacientes con anatomía de alto riesgo (estenosis de tronco de arteria coronaria izquierda ≥ 50% o estenosis ≥ 70% en las tres principales arterias coronarias) o con angina frecuente deben realizar la angiografía por cateterismo. Cuando no hay estas características, se pueden solicitar pruebas de esfuerzo y la angiografía por cateterismo está indicada en aquellos con exámenes positivos con hallazgos moderados a graves de isquemia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). 

A tabla 4 compara la sensibilidad y especificidad de los exámenes y destaca ventajas y desventajas de cada uno (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29850808/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/). 

Dor torácica estável

En pacientes sin diagnóstico previo con riesgo intermedio a alto de DAC, se puede solicitar tanto angioTC de coronarias como pruebas de esfuerzo. La acuracidad diagnóstica del ergométrico es la menor entre las pruebas de estrés (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32492104/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27398624/). En caso de que se indique DAC por los exámenes, la conducta es optimizar el tratamiento farmacológico para DAC. Veja mais em "Directriz de Enfermedad Coronaria Crónica de la AHA 2023 ".

En aquellos inicialmente con riesgo muy alto de DAC, disfunción ventricular grave, arritmias ventriculares, umbral bajo para angina o angina frecuente, se puede solicitar la angiografía por cateterismo coronario incluso sin la realización previa de pruebas no invasivas.

Pacientes con diagnóstico previo de DAC obstructiva y dolor torácico estable deben tener la terapia farmacológica optimizada.. En caso de que los síntomas persistan, se puede realizar una prueba funcional. Un hallazgo de isquemia moderada a grave en la prueba funcional con terapia optimizada caracteriza una angina refractaria e indica la realización de cateterismo coronario. Hallazgos de anatomía de alto riesgo en la angioTC (estenosis de tronco de arteria coronaria izquierda ≥ 50% o estenosis ≥ 70% en las tres principales arterias coronarias) también son una indicación de cateterismo coronario.

Pacientes con dolor torácico anginoso sin evidencia de DAC obstructiva en exámenes anatómicos, pero con signos de isquemia en pruebas funcionales, caracterizan una sospecha de INOCA y deben continuar con la investigación con esa sospecha.
 

Realización de la prueba

La prueba ergométrica utiliza ejercicio físico como provocador de estrés cardíaco y el electrocardiograma continuo con 12 o más derivaciones como el método para detectar isquemia. El paciente también es monitoreado con monitores de frecuencia cardíaca y presión arterial. Exámenes de imagen, como ecocardiograma y cintilografía miocárdica, también pueden ser utilizados para evaluar pacientes con estrés físico.

El esfuerzo puede realizarse en la cinta, en el cicloergómetro tradicional (bicicleta) o en el cicloergómetro de brazo. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/). La cinta permite alcanzar mayores valores de frecuencia cardíaca y VO₂ en comparación con el cicloergómetro. La bicicleta es preferida en ciclistas, en las limitaciones físicas (neurológicas, visuales o de equilibrio) y en las investigaciones de síncope inducidas por esfuerzo, por el riesgo de caída en la cinta. 

Hay diferentes protocolos para alcanzar el objetivo de esfuerzo establecido. El protocolo de Bruce es uno de los más validados y utiliza variaciones de velocidad e inclinación de la cinta cada tres minutos. Este protocolo puede ser modificado añadiendo etapas iniciales más ligeras para pacientes con mayor dificultad o de mayor riesgo para el examen (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4632004/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700360/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/). 

El test ergométrico suele realizarse hasta que el paciente informe agotamiento, alcanzando su esfuerzo físico máximo. Otros factores que pueden llevar a la interrupción del test son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39700360/):

• Sinais o síntomas preocupantes que ponen al paciente en riesgo (tabla 5 ).
• El protocolo llegar al fin.

El hallazgo principal de isquemia es el desarrollo de infra de ST al esfuerzo, especialmente cuando es mayor de 1 mm y la morfología de la depresión es horizontal o descendente en relación con el punto J. (figura 1 ). El supradesnivelamiento del segmento ST al esfuerzo está asociado a obstrucciones graves proximales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/). Otros hallazgos relevantes, pero menos específicos para isquemia, son taquiarritmias, bloqueo de rama y bloqueo auriculoventricular de alto grado.

No hay una recomendación estándar sobre la necesidad de suspender medicamentos antes del examen.. La orientación varía según el objetivo de la prueba. Medicamentos como betabloqueadores, diltiazem, verapamilo, amiodarona y digoxina pueden impedir que se alcance la frecuencia cardíaca deseada y perjudicar la sensibilidad del examen para detectar isquemia. Cuando la prueba de esfuerzo esté indicada para evaluar la respuesta terapéutica a la prescripción, los medicamentos deben ser mantenidos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/).

Ventajas y desventajas

Las principales ventajas de la prueba de esfuerzo son (tabla 5 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/):

• Posibilidad de correlación entre el esfuerzo físico y las quejas del paciente.
• Menor costo.
• Mayor disponibilidad.
• Determinación de capacidad, aptitud y condicionamientos físicos, con valor pronóstico.

El test ergométrico es el examen cardíaco para diagnóstico de enfermedad coronaria más utilizado en Brasil. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30629670/). Algunos estudios de costo-efectividad encontraron que estrategias con prueba de esfuerzo como examen inicial para la investigación de DAC son más costo-efectivas que la solicitud de imagen inicialmente. Esta afirmación depende de la disponibilidad y costo locales y también de la probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28273654/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27080921/). 

Las principales desventajas de la prueba ergométrica son (tabla 3 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38896581/):

• Baja sensibilidad y especificidad para diagnóstico de DAC obstructiva.
• Contraindicaciones a la realización de esfuerzo.
• Alteraciones previas identificadas en el electrocardiograma en reposo, como bloqueo de rama izquierda o alteraciones del ST, pueden inviabilizar la interpretación del examen durante el esfuerzo.

La directriz europea de enfermedad coronaria crónica de 2024 considera que la precisión de la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de DAC obstructiva es tan baja que recomienda su realización solo cuando otras pruebas están indisponibles o para la estratificación de riesgo, principalmente en la evaluación de la tolerancia al ejercicio, síntomas y respuesta al esfuerzo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210710/).

Complicaciones y riesgos de eventos adversos

El test ergométrico se considera un examen seguro. Las complicaciones menos graves son fatiga, mareos y dolores musculares. Las principales complicaciones graves son las cardíacas, como arritmias, infarto, hipotensión, síncope, insuficiencia cardíaca descompensada y muerte. Se estima que se puede esperar 1 evento grave, como infarto y taquiarritmias, cada 10 mil exámenes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1289116/).

Laudo del examen e interpretación

El informe final del examen trae la indicación del examen, el protocolo realizado, la duración del ejercicio, los valores de frecuencia cardíaca y presión arterial, los síntomas y la escala de esfuerzo percibido por el paciente, el motivo para la interrupción del examen, las alteraciones en el electrocardiograma y la capacidad funcional alcanzada.

Pruebas ergométricas adecuadas son las que alcanzaron el esfuerzo mínimo deseado y que la monitorización fue satisfactoria.

Los siguientes hallazgos en el informe deben ser analizados:

• Protocolo realizado, duración del ejercicio, METs alcanzados y escala de esfuerzo percibido: ayuda en la interpretación si el esfuerzo fue suficiente para provocar una isquemia y en la evaluación de la capacidad física del paciente.
• Valores de frecuencia cardíaca y presión arterial: incompetencia cronotrópica, recuperación anormal de la frecuencia cardíaca e hipotensión inducida por ejercicio son marcadores de eventos cardíacos adversos. 
• Sintomas durante el examen: evaluar si hubo síntomas sugestivos de isquemia inducidos por el esfuerzo.
• Alteraciones electrocardiográficas durante el esfuerzo.
• Motivo de interrupción del examen.

Las alteraciones electrocardiográficas deben ser analizadas por el responsable del examen y su significado clínico descrito en el informe.

Los valores alcanzados en METs sugieren la capacidad física (funcional) del paciente. De manera general, dependiendo de la edad y del nivel de actividad física, los atletas alcanzan METs superiores a 15, mientras adultos considerados saludables alcanzan METs superiores a 7. Alcanzar menos de 7 METs se considera una limitación física y por debajo de 4, una limitación física importante (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877260/).

Exámenes inconclusos pueden ocurrir por incapacidad de alcanzar el esfuerzo deseado, presencia de alteraciones electrocardiográficas preexistentes que impiden la interpretación o monitoreo inadecuado. Dependiendo de la indicación de la prueba de esfuerzo, el examen puede ser repetido o se pueden solicitar exámenes más precisos como los de imagen bajo estrés si persiste la sospecha de DAC. Medicamentos que perjudican la sensibilidad del examen pueden ser suspendidos.
 

Realización de la prueba

El ecocardiograma con estrés evalúa cambios en la motilidad miocárdica que sugieren isquemia durante el aumento de la demanda cardíaca.. Se puede inferir la arteria coronaria afectada según la ubicación de la pared miocárdica con déficit de contracción (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/). 

El primer paso es la realización de un ecocardiograma en reposo que evalúa enfermedades estructurales y la función cardíaca. A continuación, imágenes ecocardiográficas en el esfuerzo físico o farmacológico se comparan con imágenes en reposo. Programas modernos logran mostrar las imágenes lado a lado y aumentar la precisión de la interpretación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). Contrastes ultrasonográficos intravenosos con microburbujas pueden ser administrados para mejorar el delineamiento de la cavidad cardíaca y facilitar la visualización de alteraciones segmentarias de la contractilidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29502588/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/).

El estrés con esfuerzo físico es preferencial, porque proporciona información pronóstica que el estrés farmacológico no puede (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). En el estrés con cinta, el ecocardiograma se realiza inmediatamente después de terminar el ejercicio. La bicicleta permite el ecocardiograma durante el esfuerzo físico y tiene mayor sensibilidad que la cinta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10334412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17980252).

La dobutamina y la atropina son los fármacos preferenciales en el estrés farmacológico para la investigación de enfermedad coronaria en las guías americanas. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). La dobutamina permite evaluaciones secuenciales en dosis crecientes y es la droga ideal para la evaluación de la motilidad regional y la viabilidad miocárdica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/). La atropina se utiliza como un agente adyuvante, principalmente en los pacientes que no alcanzan la frecuencia cardíaca objetivo con la dobutamina.

A figura 2 muestra un electrocardiograma y el ecocardiograma de un paciente con supradesnivelamiento del segmento ST durante el estrés farmacológico con dobutamina. O vídeo 1 muestra el ecocardiograma del mismo paciente.

Vantajas y desventajas

Las principales ventajas del ecocardiograma con estrés son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/):

• Investigación de enfermedades valvulares, miocárdicas, pericárdicas y de la aorta.
• Evaluación de hipertensión pulmonar.
• Evaluación de viabilidad miocárdica.
• No utiliza radiación.

La principal desventaja es la ventana de visualización limitada en algunos pacientes, como los con obesidad o mamas voluminosas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/).

El ecocardiograma con estrés es útil para evaluar otras enfermedades cardíacas además de la enfermedad coronaria.. Por ejemplo, en la estenosis aórtica grave, el ecocardiograma de estrés diferencia a pacientes con indicación de cirugía de pacientes sin indicación, principalmente cuando hay estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29217633/). En la cardiomiopatía hipertrófica, el ecocardiograma de estrés evalúa síntomas en el esfuerzo, monitorea la respuesta a la terapia, proporciona información pronóstica y ayuda en decisiones de indicación quirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27880640/).

Complicaciones y riesgos de eventos adversos

Complicaciones consideradas graves ocurren en 1 de cada 2000 exámenes, como taquiarritmias e infarto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10511646/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/).  
En el 3% de los casos, hay síntomas como náuseas, ansiedad, cefalea, temblor y urgencia urinaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10511646/).

Laudo del examen e interpretación

El laudo del examen trae el ecocardiograma en reposo, con evaluación de la FEVE y de las paredes miocárdicas y presencia o ausencia de alteraciones. El ecocardiograma de estrés se compara con el ecocardiograma de reposo y el examinador evalúa si hay anormalidades en la motilidad miocárdica, describiendo el número, ubicación y gravedad de las anormalidades y definiendo si son anormalidades segmentarias o globales. La respuesta al estrés en la FEVE y en el volumen diastólico final también se evalúan.

Además, se describen el tipo de estrés, el protocolo utilizado, el cumplimiento de la meta de esfuerzo en relación con la frecuencia cardíaca máxima y hallazgos adicionales.

Hipocinesia durante el esfuerzo, en comparación con el examen en reposo, indica isquemia. Además de la reducción de la amplitud de contracción, la isquemia puede causar un retraso en el inicio de la contracción, reducción de la velocidad de contracción y contracción post-sistólica. La presencia de anormalidad en la motilidad de la misma pared miocárdica antes y después del estrés indica un infarto antiguo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31740370/). 

Los hallazgos de aumento en el volumen sistólico final o caída global de la FEVE indican obstrucciones graves (tronco de coronaria o múltiples coronarias obstruidas) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765820/). 

La gravedad de la isquemia se correlaciona con el riesgo de muerte por causa cardiovascular. El estudio ISCHEMIA y las guías americanas definen la gravedad de la siguiente forma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227755/):

• Isquemia leve: menos de 3 segmentos afectados de 16 evaluados.
• Isquemia moderada a grave: 3 o más segmentos afectados de 16 evaluados.

Realización de la prueba

La cintilografía de perfusión miocárdica, o SPECT, utiliza sustancias radiactivas intravenosas para evaluar la perfusión del miocardio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/). La técnica de imagen de la cintilografía miocárdica es el SPECT, que combina la detección de los radiotrazadores con imágenes de tomografía computarizada (TC). El examen puede ser sincronizado con electrocardiograma (Gated-SPECT), mejorando la interpretación y la especificidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/). El PET/CT es otra técnica de medicina nuclear que presenta superioridad en resolución, sensibilidad y capacidad de cuantificación, mientras que el SPECT/CT es más accesible y disponible.

Las principales indicaciones de la cintilografía de perfusión son la investigación de enfermedad arterial coronaria en pacientes sintomáticos y la evaluación de viabilidad miocárdica. El examen puede evaluar la presencia, extensión, gravedad y localización de la isquemia. También puede medir volúmenes ventriculares y función sistólica de VE.

En Brasil, los principales radiofármacos disponibles para el miocardio son el talio-201
(201Tl) y los marcados con tecnecio-99m (99mTc), como el sestamibi (o MIBI) y la tetrofosmina. El sestamibi/MIBI marcado con tecnecio-99m (99mTc) es el más utilizado y se necesitan dos inyecciones separadas en las fases de reposo y estrés, realizadas en días separados o en el mismo día. La cintilografía miocárdica es un examen que demora algunas horas en finalizar, lo que es una desventaja logística (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/).

El estrés puede ser por ejercicio físico o farmacológico, con sensibilidad y especificidad similares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32215507/). El fármaco para el estrés farmacológico más utilizado en la cintilografía es el dipiridamol. El uso de metilxantinas (ej.: aminofilina, cafeína) debe ser suspendido en las 12 horas anteriores para no haber reducción del efecto del vasodilatador (tabla 2).

Ventajas y desventajas

Las principales ventajas de la cintilografía de perfusión miocárdica son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

• Utilización de dipiridamol como fármaco, preferencial para pacientes con contraindicación a dobutamina.
• Consegue delimitar ubicación, extensión y gravedad de la isquemia.
• Evaluación de viabilidad miocárdica.

Las principales desventajas son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

• Exposición a la radiación.
• Movimentación y artefactos pueden subestimar la gravedad de la enfermedad.
• Duración del examen mayor que ecocardiograma de estrés.
• Costo elevado.

Complicaciones y riesgos de eventos adversos

El principal riesgo de la cintilografía es la exposición a la radiación. Por este motivo, el embarazo es una contraindicación absoluta. Asma y broncoespasmo son contraindicaciones para el uso de dipiridamol.

Laudo del examen e interpretación

Áreas de miocardio con coronarias obstruidas quedan menos marcadas, es decir, menos visualizadas en relación con las áreas sanas. Regiones que permanecen poco visualizadas antes y después del estrés indican isquemia antigua (infarto). Cuando hay enfermedad de múltiples coronarias, hay reducción global de la perfusión cardíaca y es posible que no se visualice diferencia de perfusión entre las regiones, resultando en falsos negativos. Una alternativa es el PET/CT, que evalúa el flujo y la reserva de flujo sanguíneo miocárdico, donde resultados normales prácticamente excluyen esta posibilidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29243073/).

La gravedad de la isquemia se correlaciona con el riesgo de muerte por causa cardiovascular. El estudio ISCHEMIA y las directrices americanas definen la gravedad de la siguiente forma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227755/):

• Isquemia leve: < 10% del miocardio es afectado por la isquemia.
• Isquemia moderada a grave: 10% o más del miocardio está afectado por la isquemia.

A figura 3 muestra una cintilografía miocárdica positiva en un paciente con isquemia moderada.

La evaluación de la viabilidad miocárdica es la identificación de miocardio disfuncional por isquemia crónica o miocardio hibernante. Estas regiones presentan reducción de la contractilidad por reducción del flujo sanguíneo, pero aún no han sufrido muerte celular y fibrosis. Como el miocardio aún es viable, la motilidad puede ser total o parcialmente recuperada si hay revascularización. El ecocardiograma con dobutamina, la cintilografía por SPECT o PET y la resonancia magnética cardíaca realizan esta evaluación y presentan un rendimiento similar. La resonancia cardíaca es la de mayor sensibilidad y especificidad para este objetivo. A pesar de poder prever si la revascularización tendrá impacto en la recuperación del segmento, estudios como el STICH y el PARR-2 no encontraron beneficio de mortalidad en la utilización de estos métodos en la indicación de revascularización por el criterio de viabilidad miocárdica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32833510/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31433921/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17996568/).

Realización de la prueba

La angioTC de coronarias es el examen no invasivo más sensible y específico para la investigación anatómica de obstrucción coronaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16983128/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16442907/). La angioTC funciona como un sustituto del cateterismo cardíaco en pacientes con prueba de esfuerzo positiva o como primer examen en la investigación de isquemia. La sensibilidad para detectar DAC obstructiva (> 50% de estrechamiento luminal) es de más del 90%. 

Las principales indicaciones de angioTC de coronarias son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39475988/):

• Evaluación de pacientes sintomáticos con sospecha de DAC estable con probabilidad pre-test baja o intermedia.
• Evaluación de pacientes con sospecha de DAC con exámenes inconclusos, conflictivos o discordantes con la clínica.
• Evaluación de la permeabilidad de los injertos en pacientes sintomáticos con revascularización previa.
• Programación quirúrgica en candidatos a implante percutáneo de válvula aórtica transcatéter (TAVI).

Cuando el paciente tiene síntomas anginosos sin mejora con terapia medicamentosa optimizada, la angiografía por cateterismo es el examen preferencial por permitir la angioplastia de las lesiones. Veja mais sobre o uso da angioTC na investigação de pacientes com dor torácica estável em "Evaluación de Dolor Torácico Estable con Angiotomografía ".

La administración de un betabloqueador es necesaria para reducir la frecuencia cardíaca y mejorar la resolución de las imágenes. Una opción es el metoprolol 50 mg por vía oral, dos horas antes del examen para alcanzar una frecuencia < 65 bpm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12239036/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15914747/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11852217/). 

Técnicas recientes permiten la evaluación de isquemia cardíaca por perfusión miocárdica en la TC, bajo estrés farmacológico de vasodilatador. Combinado con la angioTC de coronarias, este examen tuvo un rendimiento similar al PET/CT y RM cardíaca. También es posible la aferición del FFR por la TC, aumentando la capacidad de la angioTC para señalar lesiones hemodinámicamente significativas y referir para el cateterismo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34709879/). Estas técnicas aún son poco disponibles.

La TC del complejo valvular aórtico, corazón, aorta total y arterias ilíacas y femorales comunes se utiliza en la selección de los pacientes candidatos a la TAVI para elegir el tipo de prótesis (balón o auto-expandible), tamaño y acceso. Otras ventajas de la angioTC son la investigación en el mismo momento de enfermedades valvulares, pericárdicas y vasculares.

Ventajas y desventajas

Las principales ventajas de la angioTC son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

• Evaluación del lugar y del grado de obstrucción coronaria de forma no invasiva.
• Detección de DAC no obstructiva (estenosis < 50%).
• Evaluación de la morfología de la placa aterosclerótica con significado pronóstico.
• Identificación de causas no cardíacas para los síntomas.
• Estudio funcional no invasivo de las obstrucciones con técnicas como FFR por TC (poco disponible).

Las principales desventajas son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37245131/):

• Reducción de la calidad de la imagen en pacientes con obesidad, taquicardia, arritmias o calcificación coronaria grave.
• Exposición a la radiación.

Complicaciones y riesgos de eventos adversos

La angioTC de coronarias utiliza contraste yodado, que está asociada a reacciones de hipersensibilidad, toxicidad, extravasamiento y hipervolemia. Veja mais em "Reacciones Adversas al Uso de Contraste Yodado: Consenso de la ACR y Directriz Europea de 2025 " e "Nefropatía por Contraste ".

Laudo del examen e interpretación

El laudo de la angiotomografía de coronarias trae la siguiente información:

• Dominancia coronaria.
• Coronarias visualizadas y en qué sentido ocurrió el llenado de las arterias.
• Presencia o ausencia de placas ateroscleróticas.
• Presencia o ausencia de obstrucción/reducción luminal, con la graduación en porcentaje.
• Aspectos morfológicos de las placas.

Una imagen esquemática de la anatomía coronaria puede ser utilizada en el informe. Un ejemplo está en la figura 4 .

O CAD-RADS (tabelas 3 e tabla 6 ) es una metodología de estandarización de la descripción de la estenosis coronaria que sugiere conductas a partir del resultado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27318576/).