Cuidados Post-Parada Cardiorrespiratoria
Los cuidados después de la resucitación cardiopulmonar pueden mejorar la sobrevida y reducir secuelas neurológicas de los pacientes que han retornado a la circulación espontánea. Este tema aborda las principales conductas en este contexto.
Cuidados iniciales post-parada cardiorrespiratoria no traumática
Hasta el 40% de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria (PCR) tienen una nueva PCR en la misma internación, na mayor parte de las veces al mismo ritmo que el primero. El riesgo es mayor en las primeras horas después del retorno a la circulación espontánea, principalmente en los primeros 20 minutos, cuando el riesgo es de casi el 30% [1,2].
Las principales metas en los cuidados post-PCR son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108133/):
- Mantener la presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg y presión arterial sistólica (PAS) ≥ 90 mmHg.
- Evaluar la necesidad de proteger las vías aéreas y mantener la saturación periférica de O₂ (SpO₂) entre 92% y 98%.
- Evitar fiebre (temperatura > 37,7 °C) activamente.
Mantener la presión arterial estable
A meta de PAM no pós PCR é ≥ 65 mmHg, segundo a American Heart Association (AHA) y el European Resuscitation Council [3-5]. La AHA también incluye como meta una PAS ≥ 90 mmHg. El objetivo es garantizar la perfusión adecuada de los órganos. La hipotensión post-resucitación es común (ocurre en hasta el 70% de los pacientes) y está asociada a peores desenlaces neurológicos y mayor mortalidad [6,7].
Existe poca evidencia sobre la estrategia de fluidos en el post PCR [3]. Cristaloides son habitualmente administrados en paralelo con vasopresores. Alícuotas iniciales son administradas empíricamente en el post PCR inmediato y volúmenes adicionales pueden ser guiados por parámetros de responsividad a fluidos [8]. Veja mais em "Fluidos, Fluido-Responsividad y Fluido-Tolerancia ".
Los vasopresores pueden ser necesarios para alcanzar la meta y la noradrenalina es una elección habitual. [9]. La noradrenalina puede ser administrada temporalmente por vía periférica, por un máximo de 24 horas, idealmente en un acceso de mayor calibre (20 G o mayor calibre) y proximal [10-13].
Administrar pequeñas dosis de adrenalina en bolo (estrategia conocida como push dose ) es una opción cuando el paciente está en deterioración hemodinámica y esperar la preparación de la bomba de infusión expone al paciente a un riesgo excesivo. Esta es una intervención de rescate y debe realizarse solo hasta que se establezca la infusión en bomba [14,15].
Es recomendado la monitorización con catéter de presión arterial invasiva . Además de la presión arterial, un débito urinario adecuado (> 0,5 mL/kg/h) y una tendencia a la caída del lactato sugieren una buena perfusión orgánica.
Oxigenación y vía aérea
La meta de SpO₂ post PCR es entre 92% y 98% [3,4]. En caso de que el paciente esté comatoso o sin protección de la vía aérea tras el retorno de la circulación espontánea, la intubación orotraqueal (IOT) está indicada. La IOT puede ser postergada si el paciente está siendo ventilado adecuadamente por un dispositivo bolsa-válvula-máscara o un dispositivo supraglótico, como la máscara laríngea, hasta que se realicen las conductas inmediatas para la reversión de la causa de la PCR.
La fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) inicial debe ser del 100% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529). Tras la estabilización inicial, la FiO₂ debe ser titulada para alcanzar la meta de SpO₂. La hipoxia y la hiperoxia deben ser evitadas. Gasometrías arteriales pueden ser necesarias para un ajuste preciso de la FiO₂ y de la PaCO2 [3]. Los parámetros ventilatorios deben ser ajustados para alcanzar PaCO2 entre 35 y 45 mmHg [3,16].
La capnografía continua en formato de onda ayuda durante las maniobras de resucitación. Una caída progresiva del EtCO₂ puede señalar un empeoramiento del flujo/calidad de las compresiones y una elevación súbita sugiere retorno de la circulación espontánea. Estas mismas pistas son útiles en el post-PCR para detectar una nueva PCR precozmente y vigilar los niveles de PaCO₂.
Controle de temperatura
Se debe evitar activamente temperaturas superiores a 37,7 °C con antipiréticos o, si son insuficientes, dispositivos de enfriamiento. La monitorización continua de la temperatura (por sonda esofágica, rectal o vesical) es preferencial en relación con la monitorización intermitente timpánica o axilar, por la mayor correlación con la temperatura central. La temperatura esofágica se considera la más precisa [17].
Directrices europeas consideran las evidencias conflictivas sobre la conducta de mantener la temperatura en 32–36 °C en pacientes comatosos y no hacen recomendación en contra o a favor de la práctica [18]. Los estudios TTM1 y TTM2 no identificaron beneficio neurológico o de supervivencia en la hipotermia terapéutica a 33 °C en comparación con el control a 36 °C [18]. A pesar de esto, permanece la discusión del beneficio en determinados grupos, como los con PCR en ritmos no chocables [19]. El enfriamiento prehospitalario con infusiones rápidas de soluciones frías en grandes volúmenes debe ser evitado por causar aumento del riesgo de edema pulmonar y de nueva PCR [20]. Veja mais em "Hipotermia Después de Parada Cardiorrespiratoria ".
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Exámenes iniciales post-PCR
El mnemotécnico “5 Hs y 5 Ts” organiza las causas de PCR y dirige la investigación y tratamiento de causas específicas. (tabla 1 ). Los exámenes iniciales deben buscar causas reversibles de PCR y ayudar en el manejo hemodinámico y ventilatorio. Procedimientos inmediatos pueden ser necesarios tras la identificación de neumotórax o taponamiento cardíaco.
El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones está indicado para todos inmediatamente después del retorno a la circulación espontánea. visando identificar pacientes que se beneficiam de revascularización inmediata (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/). Hallazgos sugestivos de isquemia miocárdica, como el supradesnivelamiento del segmento ST, pueden ocurrir debido a la propia PCR y al uso de vasopresores, especialmente en los primeros minutos después del retorno a la circulación espontánea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33427885/). El ECG inicial puede repetirse después de 5 a 10 minutos si hay duda y el caso debe ser discutido con el equipo de cardiología intervencionista.
La dosificación de troponina aisladamente ayuda poco en la diferenciación entre pacientes con y sin infarto agudo de miocardio (IAM), en comparación con la evaluación clínica y electrocardiográfica. Valores por debajo del valor de referencia (percentil 99) disminuyen la posibilidad del diagnóstico de IAM, mientras que valores por encima y en ascenso aumentan (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22488008/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40819815/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38819029/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23800547/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24636545/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31201884/). La elevación aislada es común después de RCP y puede ocurrir por isquemia global/choque y desfibrilaciones.. La evaluación de troponinas seriadas y el contexto ayudan en la discriminación.
Lactato elevado y en ascenso es un marcador de peor pronóstico y puede ser utilizado para evaluar la adecuación del estado hemodinámico del paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/). La reducción del lactato en las primeras 6 a 24 horas está asociada a menor mortalidad en pacientes post-RCP y mejor desenlace neurológico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17583412/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36854915/).
Un ecocardiograma se recomienda lo más pronto posible porque puede identificar la causa de la PCR, además de ayudar en el manejo hemodinámico. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/). La ultrasonografía a pie de cama (POCUS) puede proporcionar datos que sugieran la etiología de la PCR. Veja mais em "Evaluación del Ventrículo Izquierdo por Ultrasonido (POCUS)", "POCUS: Evaluación del Ventrículo Derecho, Derrame Pericárdico y Taponamiento Cardíaco " e "POCUS en el Derrame Pleural ".
Tomografía computarizada (TC) de cráneo y tórax puede ser considerada cuando una causa no cardíaca para la PCR es una sospecha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/). La TC de cuerpo entero (del cráneo a la pelvis) puede identificar la causa de la PCR y complicaciones de las maniobras de reanimación. Até 80% de los pacientes presentan algún tipo de lesión relacionada con la reanimación, siendo las fracturas de costilla y de esternón las más comunes, y alrededor del 15% tienen lesiones consideradas críticas como ruptura esplénica, hepática, neumotórax y hemorragia
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29124382/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35043689/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37422167/).
Cateterismo emergente post PCR
La angiografía coronaria por cateterismo se recomienda inmediatamente en pacientes post-RCP con las siguientes alteraciones en el ECG (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/):
- Supradesnivelamiento del segmento ST.
- Bloqueo de rama izquierda (BRI) nuevo o presumiblemente nuevo.
Más del 80% de los pacientes con supradesnivelamiento del segmento ST en el ECG después del retorno a la circulación espontánea tienen una arteria coronaria ocluida agudamente. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26117462/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/). El cateterismo está indicado independientemente del nivel de conciencia del paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/).
La ausencia de supradesnivelamiento del segmento ST no excluye coronariopatía obstructiva, pero los mejores datos actuales no apoyan la angiografía inmediata de rutina en pacientes sin elevación del segmento ST (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/). Los estudios COACT y TOMAHAWK no encontraron beneficio de la angiografía inmediata en comparación con una estrategia selectiva/adiada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30883057/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34459570/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37556123/). Además, en el TOMAHAWK, el resultado compuesto de muerte o déficit neurológico grave en 30 días fue más frecuente en el grupo angiografía inmediata (64,3% contra 55,6%; riesgo relativo 1,16; IC 95% 1,00–1,34). Otros ensayos clínicos randomizados tuvieron resultados similares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37657411/). Estos hallazgos refuerzan la necesidad de seleccionar bien a los pacientes y la importancia de la estabilización inicial y de los cuidados de UCI en pacientes con baja probabilidad de oclusión coronaria aguda.
Pacientes con alta sospecha clínica de síndrome coronaria aguda, como dolor torácico previo a la PCR, arritmias recurrentes o refractarias, shock cardiogénico o alteraciones sugestivas en el ecocardiograma, deben ser evaluados para cateterismo emergente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108133/).
Pronóstico neurológico, actividad epiléptica, anticonvulsivantes y otras conductas
Prognóstico neurológico y diagnóstico de estado de mal epiléptico
Para la evaluación del pronóstico neurológico, la TC de cráneo debe realizarse preferentemente después de 48 horas del retorno a la circulación espontánea. La TC de cráneo en las primeras horas puede ser utilizada para el diagnóstico de causas de la PCR y complicaciones de la reanimación cardiopulmonar.
Pacientes que tienen retorno a la circulación espontánea, pero permanecen comatosos, pueden tener actividad epiléptica subyacente u otras enfermedades neurológicas agudas. La TC de cráneo y el electroencefalograma (EEG) están indicados en estos casos, con el objetivo de evaluación diagnóstica y pronóstica. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/).
Además de pacientes con reducción de la conciencia, el EEG también está indicado si existe sospecha clínica de actividad epiléptica, como en pacientes con mioclonías. Alrededor del 30% de los pacientes en post-PCR presentan actividad epiléptica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22366352/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29201544/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26865516/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28169132/). El EEG continuo es más sensible que el intermitente, pero sin beneficio en mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32716479/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24561030/). Veja mais em "Directriz de 2023 de Pronóstico Neurológico Post Parada Cardiorrespiratoria " e "Estado de Mal Epiléptico ".
Anticonvulsivantes
Las directrices europeas y la AHA recomiendan no realizar la profilaxis con anticonvulsivantes en pacientes post-RCP.
Cuando hay indicación de tratamiento por crisis diagnosticadas clínicamente o por EEG, las directrices europeas recomiendan como primera línea el levetiracetam o el ácido valproico. Fenitoína y fosfenitoína son opciones, pero, en comparación con estos medicamentos, la fosfenitoína causó más hipotensión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31774955/). La AHA no recomienda un agente preferencial. Propofol y midazolam también son eficaces en suprimir crisis epilépticas tras una PCR.
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/).
Mioclonías con EEG sin evidencias de actividad epiléptica no deben ser tratadas, a menos que causen otros problemas, como asincronía con el ventilador mecánico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38040992/).
Antibióticos
El uso profiláctico de antibióticos no está indicado, según directrices europeas y la AHA. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33765189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33081529/).
Metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales no encontraron beneficio en la profilaxis antibiótica en supervivencia, mejor pronóstico neurológico, tiempo de internación en la unidad de terapia intensiva o incidencia de neumonía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31085216/).
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