Ajustes Iniciales en la Ventilación Mecánica (2025…

En 2025 se publicó en Critical Care Science un documento con orientaciones prácticas de ventilación mecánica realizado por especialistas de la Asociación de Medicina Intensiva Brasileña (AMIB) y de la Sociedad Brasileña de Neumología y Tisiología (SBPT) [1]. Este tópico revisará conceptos, modos básicos y ajustes iniciales en ventilación mecánica invasiva, con énfasis en las principales recomendaciones del documento.

Conceitos generales

La ventilación mecánica invasiva es una intervención de soporte vital que utiliza un aparato (ventilador) para auxiliar o sustituir la respiración espontánea. Además de ayudar en el intercambio gaseoso, el ventilador garantiza la oxigenación adecuada y la eliminación de dióxido de carbono y permite la reducción del trabajo respiratorio.

Existen diversas modalidades ventilatorias por las cuales el ventilador puede realizar el soporte, y para entenderlas, es necesario comprender el ciclo respiratorio, que se encuentra detallado en figura 1 .

Fases del ciclo respiratorio en el ventilador mecánico.

En cuanto al comando del ciclo respiratorio, la ventilación puede subdividirse en (http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28870355/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/):

Ventilación controlada: todos los ciclos son generados y continuados por el ventilador, sin participación del paciente. Ocurre en situaciones en las que no se espera esfuerzo ventilatorio, como pacientes bajo anestesia general profunda, bloqueo neuromuscular o coma profundo.
Ventilación asistida: el paciente es responsable de iniciar y continuar cada ciclo respiratorio. El esfuerzo del paciente es detectado por el ventilador, que participa proporcionando el soporte programado. La frecuencia respiratoria es, por lo tanto, controlada por el paciente, que también participa indirectamente en el control de la ciclagem (transición de la inspiración a la espiración) a través del flujo respiratorio generado por su esfuerzo. El modo principal utilizado es el PSV. Para su utilización, el paciente necesita presentar un drive respiratorio adecuado.
Ventilación asistida-controlada: La combinación de los últimos dos modos. El ventilador garantiza una frecuencia respiratoria mínima programada a través de los ciclos controlados, pero, si el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, el aparato también podrá ser activado mediante ciclos asistidos.

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Modos ventilatorios

La elección entre los modos de asistencia depende de la condición base, del grado de sedación del paciente y de la propia evolución clínica. En todos, existen tres tipos de variables: de control, que determina cómo un ventilador proporciona una respiración, siendo fija y asegurada en cada ciclo; limitantes, que imponen un techo y no pueden ser superadas; y las resultantes, que son libres, como consecuencia de los ajustes y de la mecánica del paciente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35953212/).

Los modos convencionales y sus variables se discuten a continuación, y están resumidos en tabla 1 .

[tabela id=1502 index=2]

Ventilación controlada por volumen (VCV):

Neste modo, a variável de controle é o volume, la variable limitante es el fluxo inspiratorio y la variable resultante es la presión de las vías aéreas.

El ventilador entrega un volume corriente (VT) programado. Para conseguir esto, se define un fluxo inspiratorio fijo que limita la entrega de aire durante la inspiración y, en consecuencia, define el tiempo inspiratorio. Al alcanzar este volumen corriente predefinido, ocurre la ciclaje. Esta variación de volumen genera una variación libre de presión.

Permite la monitorización de la mecánica respiratoria y el control preciso del volumen-minuto, sin embargo, puede predisponer a más asincronías de flujo (ya que es constante) y a lesiones alveolares causadas por presiones elevadas en las vías aéreas (barotrauma), por no haber limitación de la presión.

Ventilación controlada por presión (PCV):

No modo PCV, la variable de control es la presión, la variable limitante es la presión máxima programada, siendo el volumen corriente y el flujo las variables resultantes.

El ventilador entrega una presión inspiratoria programada, con flujo inspiratorio libre. La entrega de aire durante la inspiración está limitada por la presión predefinida, ocurriendo la ciclagem en el momento en que se alcanza el tiempo inspiratorio (también predefinido). La variación de presión genera una variación libre de volumen y flujo.

Permite el control de la presión en el sistema respiratorio y mayor sincronía de flujo, sin embargo está más sujeto a lesión alveolar derivada de la excesiva distensión de los alvéolos por volúmenes corrientes elevados (volutrauma), además de no garantizar el volumen-minuto fijo.

Ventilación de Presión de Soporte (PSV):

A variável de controle é a presión de soporte, limitada por presión máxima programada, siendo volumen corriente, flujo y tiempo inspiratorio libres e resultantes.

En este modo, el paciente inicia el ciclo respiratorio recibiendo presión de soporte do ventilador después de ser detectado su esfuerzo. La entrega de aire depende del tamaño del esfuerzo del paciente, que genera un flujo libre y proporcional al esfuerzo realizado, siendo limitada por la presión de soporte definida. El flujo comienza alto por el gradiente de presión inicial, y va disminuyendo a medida que alcanza la presión de soporte definida, hasta alcanzar una porcentaje (%) del pico inicial en la cual el ventilador entiende que la inspiración ha terminado y comienza la fase espiratoria (ciclado). Este porcentaje es predefinido y garantiza el ciclaje, sin embargo, es el paciente, con su esfuerzo, quien determina cuándo se alcanzará este punto.

Es útil en el destete ventilatorio y para pacientes que pueden iniciar respiraciones espontáneas, pero aún necesitan asistencia ventilatoria parcial para superar el trabajo de respiración.

Otros modos:

El documento brasileño refuerza que los modos avanzados pueden ser utilizados en situaciones individualizadas, siempre que el profesional esté familiarizado con el método y sus ajustes y exista un beneficio para el paciente relacionado con las particularidades del modo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/). A tabla 2 trae ejemplos de modos avanzados y sus particularidades.

[tabela id=1503 index=3]

Ajustes iniciales

Cuando iniciamos la ventilación mecánica, es fundamental hacer ajustes iniciales adecuados para garantizar oxigenación, ventilación y seguridad pulmonar. Los ajustes pueden variar según la condición clínica (ej: SDRA, EPOC), pero existen principios generales. A tabla 3 reúne las principales recomendaciones para los ajustes iniciales en el ventilador.

[tabela id=1504 index=4]

Parámetros de oxigenación:

Facción inspiratoria de oxígeno (FiO2)

Es la concentración de O2 ofrecida para alcanzar una concentración adecuada de oxígeno en la sangre. Debe ser guiada por la saturación periférica de O2 con meta de SpO2 entre 92-96% para la mayoría de los pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).

Tales metas son apoyadas por estudios que demostraron que tanto la hipoxemia (SpO₂ < 90%) como la hiperoxia (SpO₂ > 96–98%) están asociadas a un riesgo aumentado de daños, mientras que metas intermedias son seguras y efectivas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33471452/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32160661/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27706466/).

PEEP

Es la presión positiva al final de la espiración, responsable del mantenimiento de parte de los alvéolos abiertos, evitando el colapso pulmonar, posibilitando una mejor ventilación y reducción de la lesión alveolar inducida por la apertura y colapso de los alvéolos en cada ciclo respiratorio (atelectrauma) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24283226/). Algunos estudios sugieren también reducción de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18664777/). Por otro lado, puede llevar a complicaciones hemodinámicas y lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) por hiperdistensión alveolar, especialmente en valores más altos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35439832/). Para equilibrar estos puntos, la recomendación es elegir una PEEP inicial de 3 a 5 cmH2O, excepto en situaciones específicas como en la SDRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/).

Utilizar PEEP más alta en pacientes con lesión pulmonar aguda sin SDRA ya ha sido comparado con ventilación con PEEP más baja, sin mejora de desenlaces (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27813023/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33295981/). En SDRA, por su parte, PEEP más alta puede estar relacionada con mayores beneficios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20197533/). Ve más sobre las recomendaciones en SDRA en el tema "Actualizaciones en el Manejo del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo ".

Parámetros de ventilación:

Volume corriente

Es el volumen de aire proporcionado por el ventilador en cada fase inspiratoria. La recomendación es comenzar con un volumen de 6-8 mL/kg de peso predicho (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).

Na SDRA, sabidamente volumes ainda menores (4-6ml/kg) estão relacionados à menor mortalidade, fazendo parte da “estrategia protectora ” (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10793162/). Esta recomendación se basa en estudios que demostraron una posible asociación de volúmenes corrientes más bajos con mejores resultados también en pacientes sin SDRA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23331507/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26181219/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32966812/). A pesar de esto, el mayor ensayo comparando la estrategia de bajo vs alto volumen corriente en pacientes sin SDRA no encontró una diferencia significativa en mortalidad o en otros resultados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30357256/).

Frequencia respiratoria

El ajuste inicial debe basarse en la demanda respiratoria y en la fisiopatología de la enfermedad de base. La frecuencia respiratoria está directamente relacionada con la ventilación alveolar y, por lo tanto, es inversamente proporcional a la concentración arterial de CO2 en la sangre.

En situaciones de SDRA, puede ser necesaria mayor frecuencia para compensar el volumen corriente reducido; ya en asma y EPOC descompensadas, en general, es necesaria menor frecuencia respiratoria para permitir mayor tiempo espiratorio (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33169215/). Ajustes posteriores deben realizarse conforme a la gasometría, con la recomendación de recolección después de 20 minutos del inicio de la ventilación y diariamente durante la fase aguda (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).

Volume-minuto

El volumen-minuto es la cantidad total de aire movilizada por los pulmones en un minuto, calculado a través del producto entre el volumen corriente y la frecuencia respiratoria. Este volumen de aire está directamente relacionado con cuánto CO2 es “lavado” por los pulmones. Cuanto mayor sea el volumen-minuto, en general, más CO2 se lava y mayor es el pH arterial. Un punto de atención importante es que este valor incluye tanto el aire que llega a los alvéolos como el que queda en el espacio muerto , y, por lo tanto, en enfermedades obstructivas puede generar un resultado contrario al aumentar el espacio muerto y, paradójicamente, la consecuente hipercapnia con un volumen minuto aumentado.

Relação I:E

Describe la duración relativa de la fase inspiratoria en comparación con la fase espiratoria dentro de cada ciclo respiratorio. Por ejemplo, una relación I:E de 1:2 significa que la espiración dura el doble que la inspiración.

En pacientes con respiración espontánea y vías aéreas normales, la razón es cercana a 1:2 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10668868/). En la ventilación mecánica, la recomendación general es de relaciones I:E de 1:2 a 1:3 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/). Sin embargo, en pacientes con trastornos obstructivos se requiere un tiempo espiratorio mayor para permitir un adecuado vaciamiento pulmonar, siendo adecuadas relaciones I:E menores, como 1:4 a 1:5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3662241/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/).

Otros ajustes de seguridad:

Sensibilidad

Parámetro que permite que el ventilador detecte un nivel mínimo de esfuerzo del paciente para disparar el ciclo ventilatorio, puede ser pre-determinado a flujo o, más comúnmente, a la presión. Debe ser ajustado al valor más sensible para detectar el esfuerzo del paciente al mismo tiempo que evita disparos automáticos (autodisparo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028944/).

Alarmas

Son herramientas esenciales de seguridad, diseñadas para monitorear presión, volumen, frecuencia respiratoria y oxigenación. Por ejemplo, la alarma de presión máxima ayuda a evitar barotrauma en caso de obstrucción del tubo o broncoespasmo, mientras que la presión baja puede detectar desconexiones o fugas del circuito; la alarma de frecuencia respiratoria puede identificar apnea, taquipnea o esfuerzo respiratorio inadecuado; la alarma de SpO₂ asegura una oxigenación adecuada y así sucesivamente. La recomendación es ajustarlos de forma individualizada para la patología del paciente, para permitir una respuesta rápida a alteraciones clínicas, previniendo complicaciones y evitando fatiga de alarma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39907364/).