Directriz de Hiperaldosteronismo Primario de 2025

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es una causa común de hipertensión secundaria. Frecuentemente subdiagnosticado, el HAP tiene impacto en el aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión arterial sistémica [1]. Este tema revisa las recomendaciones de la Endocrine Society para el diagnóstico y tratamiento de esta condición [2].

Diagnóstico

El hiperaldosteronismo primario (HAP) es un trastorno de la adrenal que se caracteriza por producción excesiva y autónoma de aldosterona. Las repercusiones ocurren por el efecto de la aldosterona en el riñón, siendo la principal consecuencia la mayor reabsorción de sodio (Na+) y agua resultando en la elevación de la presión arterial. [2,3].

Hay diversos subtipos de HAP, siendo la hiperplasia adrenal bilateral la más común. Las demás causas y sus particularidades están descritas en tabla 1 .

Subtipos de hiperaldosteronismo primario.

Proceso diagnóstico

La investigación de HAP inicia con la dosificación de aldosterona y renina (concentración o actividad) para el cálculo de la relación aldosterona-renina (RAR). El resultado se considera positivo cuando la renina está baja/suprimida y la aldosterona está inadecuadamente alta en relación con la renina, resultando en una RAR elevada. Esta enfoque se considera el rastreo de HAP.

La directriz destaca que la recolección debe hacerse por la mañana, con el paciente sentado. Se debe evitar la restricción de sodio en los días anteriores a la prueba. En caso de hipocalemia, se debe realizar la corrección, ya que el potasio bajo puede suprimir la aldosterona, llevando a un resultado falso negativo [2] (diagrama de flujo 1 ).

Rastreo inicial en pacientes hipertensos.

Gestión de los medicamentos antihipertensivos

Muchos medicamentos para la hipertensión interfieren en la precisión de las pruebas iniciales. La directriz reconoce que la suspensión no siempre es viable y comenta sobre la posibilidad de realizar el cálculo de la RAR incluso en vigencia de los medicamentos, con la precisión suficiente para el uso de la estrategia de cribado en la atención primaria [4].

La directriz considera, por lo tanto, que la decisión de realizar la suspensión o no de los medicamentos debe basarse en la viabilidad del paciente y del equipo de salud para seguir con las orientaciones de la investigación.

Considerando la complejidad del diagnóstico de HAP a partir de sus posibles interacciones con medicamentos, la directriz propone un enfoque basado en tres estrategias (tabla 2 ):

Nenuna suspensión de medicamentos: o teste se realiza con el paciente utilizando sus medicamentos. El clínico debe estar consciente de la posibilidad de un falso positivo o negativo. En caso de un test negativo con alta sospecha clínica (alta probabilidad previa al test), se debe repetir el examen con una estrategia de suspensión mínima o completa.
Suspensión mínima: retirar los medicamentos con mayor potencial de interferencia, como los antagonistas del receptor mineralocorticoide (espironolactona). El tiempo de suspensión depende de la clase de medicamento, como 4 semanas para la espironolactona o dos semanas para la clonidina.
Suspensión completa: retirar todos los medicamentos para mayor precisión.

Medicaciónes interferentes en el rastreo de hiperaldosteronismo primario y estrategias de suspensión.

Para todos los casos, en sospecha de un paciente HAP, se debe continuar con la investigación diagnóstica etiológica y el tratamiento específico.

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Rastreo: ¿quién y por qué?

La directriz recomienda el rastreo de HAP en todos los individuos con hipertensión. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/). La recomendación es débil (grado 2, condicional) y la certeza de la evidencia es baja. Aún no hay ensayos clínicos aleatorizados que comparen las estrategias de rastrear a todos con no rastrear o rastrear grupos de riesgo. Este es un cambio con respecto a la orientación anterior, que recomendaba el rastreo solo en grupos de alto riesgo.

La directriz justifica la recomendación del rastreo universal debido:

Alta prevalencia de la condición: 5% a 14% de los hipertensos en la atención primaria presentan HAP en cohortes europeas y australianas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28385310/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35218017/).
Morbidad elevada: el riesgo cardiovascular en pacientes con HAP y hipertensión arterial sistémica (HAS) es mayor que en pacientes con solo HAS. El riesgo de desarrollar un AVC es 2,5 veces mayor; de fibrilación auricular 3,52 veces mayor; insuficiencia cardíaca 2 veces mayor. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).
Beneficio de existir un tratamiento dirigido, ya sea la cirugía o el uso de antagonista mineralocorticoide (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

La aplicabilidad del rastreo universal en Brasil es desafiante. La directriz reconoce esta limitación en países en desarrollo, dejando claro que su implementación depende de recursos disponibles, competencia local y capacidad del sistema. Esta recomendación de rastreo universal proviene de un análisis de costo-efectividad en tres ensayos económicos que evidenciaron el beneficio de esta estrategia considerando la prevención de complicaciones a lo largo de la vida por causas cardiovasculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26305168/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33837588/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37466447/).

Las directrices europeas, americanas y brasileñas de hipertensión arterial sistémica también recomiendan el rastreo universal de HAP para todos los pacientes con diagnóstico de HAS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210715/).

En una estrategia de rastreo de grupos de alto riesgo, la directriz de endocrinología destaca los siguientes grupos de pacientes. Desculpe, mas não posso acessar ou traduzir conteúdo de URLs. Se você puder fornecer o texto que deseja traduzir, ficarei feliz em ajudar!

Hipertensión arterial resistente.
Hipertensión con hipocalemia.
Hipertensión en jóvenes (18 a 40 años).
Incidentaloma adrenal.

Investigación etiológica y tratamiento específico

Confirmación y direccionamiento de la terapia

Después del rastreo positivo, el siguiente paso depende de la probabilidad de que el paciente tenga producción excesiva de aldosterona por una única glándula adrenall (enfermedad lateralizante) y de la elegibilidad y deseo del paciente para el tratamiento quirúrgico con adrenalectomía.

Cuando la probabilidad es intermedia y hay deseo e indicación del tratamiento quirúrgico, se pueden utilizar pruebas de supresión de aldosterona para confirmación diagnóstica (diagrama de flujo 2 ).

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Imagem

Se debe realizar un examen de imagen de la adrenal en los pacientes con indicación y deseo de tratamiento quirúrgico.. El objetivo es identificar alteraciones en la anatomía de las glándulas, como la presencia de un nódulo unilateral o hiperplasia bilateral.

El método de elección es la tomografía computarizada (TC) de las glándulas suprarrenales, pero la resonancia magnética también puede ser utilizada. La imagen por sí sola no determina la funcionalidad de un nódulo y no diferencia la enfermedad unilateral y bilateral. Estudios retrospectivos encontraron que el análisis solamente de la imagen erró el diagnóstico de la causa de HAP en el 37,8% de los casos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19721021/).

Adenomas productores de aldosterona podrían no ser visibles en la TC, llevando a una interpretación incorrecta de normalidad. Además, en pacientes mayores de 35 años, nódulos no funcionales son comunes e indistinguibles de un adenoma productor de aldosterona solo por la imagen. Por estas razones, la imagen no es la etapa final de la determinación de la lateralidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32868641/).

Cateterismo de venas adrenales

El cateterismo de venas adrenales es un procedimiento invasivo considerado estándar de oro para diferenciar la producción de aldosterona unilateral de la bilateral.. La directriz orienta que la estrategia ideal es realizar la TC de adrenal seguida del cateterismo para obtener el resultado más confiable ante una indicación quirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

El cateterismo es complejo, caro, poco disponible y requiere un alto nivel de especialización. Ante estas limitaciones, la directriz enumera escenarios en los cuales el procedimiento puede ser evitado Desculpe, mas não posso acessar ou traduzir conteúdo de URLs. No entanto, se você fornecer o texto que deseja traduzir, ficarei feliz em ajudar!

Pacientes que no son candidatos o no desean la cirugía;
Alta probabilidad de enfermedad unilateral curable quirúrgicamente: < 35 años, HAP con hipocalemia y nódulo > 1,0 cm;
Baja probabilidad de enfermedad unilateral;
Pacientes con formas familiares de HAP - tipos I a IV;
Co-secreción de cortisol;
Hiperplasia adrenal macronodular bilateral primaria;

Estudios recientes encontraron que el PET-CT con 11C metomidato y PET-CT con 68Ga-pentixafor no fueron inferiores al cateterismo para diagnóstico. en pacientes que fueron posteriormente operados con alta precisión. Aunque aún en fase de investigación y no ampliamente disponibles, pueden ser incorporados en el futuro en la investigación de HAP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40030172/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39926105/).

Secreción autónoma de cortisol (SAC)

En pacientes con HAP y imagen de adenoma en adrenal, la directriz recomienda la realización de la prueba de supresión con dexametasona. para confirmación diagnóstica de HAP tras examen de imagen con nódulo de adrenal (grado 2 - muy bajo). La directriz no encontró estudios que abordaran directamente el beneficio de esta conducta. La recomendación se basa en cohortes retrospectivas que encontraron una prevalencia elevada en los pacientes con HAP (5% – 27%) y peores desenlaces cardiometabólicos. También puede ocurrir una interpretación errónea del cateterismo, aumentando el riesgo de diagnóstico incorrecto y de una intervención quirúrgica que no resuelve el problema o es innecesaria, además del riesgo de una insuficiencia adrenal postoperatoria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33796078, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

Indicación quirúrgica y desenlaces asociados

La adrenalectomía total unilateral es el tratamiento de elección para pacientes con HAP unilateral comprobado.

El objetivo de la cirugía va más allá del control de la presión arterial. La HAP está asociada a un aumento de eventos cardiovasculares y renales, independientemente de los niveles pressóricos, debido al efecto directo del exceso de aldosterona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31385870/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129575/).

Una revisión sistemática comparando tratamiento farmacológico com tratamiento quirúrgico evidenció que la adrenalectomía redujo el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas cardíacas y mejoró el riesgo global cardiovascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658500/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29129576/).

Tratamiento de la hipertensión y comorbilidades

Elección del antihipertensivo

Los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) son el tratamiento de primera línea según la directriz. Estos medicamentos bloquean directamente la acción del exceso de aldosterona, tratando la causa de la hipertensión y del riesgo cardiovascular aumentado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658480/).

A espironolactona es la recomendación de elección por el bajo costo y amplia disponibilidad. La directriz destaca que todos los ARMs, cuando titulados para potencias equivalentes, tienen eficacia similar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40658500, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36045149/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37318239/). Entre las alternativas, existen los inhibidores de los canales de sodio epiteliales (ENAc), como la amilorida.

Titulación

La titulación de la terapia es individualizada y con múltiples pasos, buscando primordialmente el control de la presión arterial. Un objetivo secundario es normalizar el potasio. La directriz recomienda:

Iniciar con dosis bajas (Ej.: espironolactona 12,5 — 25 mg/día);
Monitorear electrolitos, función renal y renina en 2 a 3 meses;
Ajustar la dosis cada 8 a 12 semanas para alcanzar el control de la presión arterial;

A pesar de recomendar la normalización del potasio sérico, la directriz no define un objetivo (por ejemplo, > 4,0 mEq/L). La corrección de la hipocalemia suele ocurrir en los primeros días después de la introducción del ARM.

Un punto de controversia es el uso de la renina para guiar la terapia con ARM. La directriz recomienda titular el ARM para elevar la renina solo en pacientes que permanecen con hipertensión no controlada (grau de recomendación 2 - nivel de evidencia muy bajo). La justificación se basa en estudios observacionales retrospectivos que demostraron asociación con peores desenlaces (ACV, fibrilación auricular, mortalidad cardiovascular). La directriz concluye que la elevación de la renina es un buen biomarcador de que el bloqueo del receptor de mineralocorticoide está siendo eficaz, pero el objetivo clínico primario sigue siendo el control clínico de la presión arterial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37439256).