Endocarditis de Válvula Nativa: Diagnóstico y Tratamiento

Las presentaciones son heterogéneas. Fiebre mayor de 38,0 °C y un soplo cardíaco nuevo o empeoramiento de un soplo preexistente son los signos más frecuentes. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/). Los signos periféricos clásicos de endocarditis son inusuales actualmente. Entre los pacientes con válvula nativa en el registro EURO-ENDO, los síntomas más comunes fueron febre (79%) y soplo (71%). A continuación, están sintomas de insuficiencia cardíaca (28%) y evento cerebrovascular (7%). Manchas de Janeway y Roth y nódulos de Osler fueron raros (< 5%) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). La ausencia de algunos de los hallazgos no excluye el diagnóstico.

A pesar de que la fiebre es típica, más del 20% de los pacientes pueden tener endocarditis sin fiebre. Esto ocurre con mayor frecuencia en ancianos, inmunosuprimidos y en aquellos que usan antitérmicos de horario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24244630/). En los ancianos, la enfermedad puede manifestarse solo con síntomas constitucionales, caída del estado general o síndromes focales por embolias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35735821/). Los hallazgos periféricos clásicos son aún más raros en este grupo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18955638/).

Un soplo regurgitativo nuevo es el hallazgo característico. Un soplo de otra característica también puede ser valorado dependiendo del contexto, por representar una posible disfunción valvular previa que actúa como factor de riesgo. 

La endocarditis infecciosa puede evolucionar de forma aguda (días a semanas) o subaguda/crónica (semanas a meses) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5323087/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Actualmente, la mayoría de los pacientes se presenta con menos de 30 días de síntomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/). Los cuadros agudos se asocian a bacterias más virulentas, con mayor propensión a la enfermedad invasiva (S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes). Las evoluciones subagudas/crónicas se asocian a organismos de crecimiento lento (Streptococcus do grupo viridans). Un estudio brasileño refuerza este concepto, al encontrar predominancia de Staphylococcus spp. cuando la duración de síntomas fue menor que 10 días y de Streptococcus spp. cuando los síntomas duraron más de 20 días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12727006/). Este comportamiento es una pista, pero no debe ser utilizado aisladamente para guiar la terapia empírica en casos más urgentes.

Los hallazgos laboratoriales son inespecíficos. Anemia por cuadro inflamatorio, leucocitosis y hematuria (por glomerulonefritis) pueden ocurrir, pero no ayudan a diferenciar de otras condiciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16467342/). Fenómenos inmunológicos de laboratorio pueden formar parte del cuadro y confundir el diagnóstico con enfermedades inmunomediadas. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35221755/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32702934/). Típicamente, involucran factor reumatoide positivo y consumo de complemento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36355270/). En series y relatos, otros autoanticuerpos, como anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA), factor antinuclear (FAN), crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípido, anticuerpo anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) y prueba serológica para sífilis (VDRL) falso positivo son descritos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24414182/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24497495/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10193740/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40681255/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2317111/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40630299/). Anemia hemolítica es rara, pero ya ha sido descrita, tanto con mecanismo inmune y prueba de Coombs positiva como con hemólisis mecánica intravascular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988634/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024848/).

Cuando sospechar?

En la práctica, la mayor dificultad es “recordar sospechar”. Los criterios de Duke orientan la investigación tras la sospecha, pero lo que puede causar retraso es no considerar la endocarditis como una hipótesis y no investigar los datos necesarios para descartar o confirmar la sospecha.

Los siguientes escenarios configuran una sospecha de endocarditis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22086858/):

• Bacteriemia por Staphylococcus aureus ou Staphylococcus lugdunensis, especialmente sin un enfoque claro o persistente y cuando el hemocultivo es positivo en menos de 13 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36540385/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39707905/). La endocarditis oculta es común en estos casos. Ve más en "Bacteriemia por Staphylococcus aureus ".
• Bacteriemia por Enterococcus faecalis. O escore DENOVA puede ayudar en este escenario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30178077/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31145782/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31296291/). La prevalencia de endocarditis es elevada y muchos optan por realizar ecocardiograma en todos los pacientes.
• Bacteremia por otro microrganismo típico según los criterios de Duke. Veja mais em "Nuevos Criterios de Duke para el Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa ".
• Hemocultivos persistentemente positivos o infección de corriente sanguínea asociada a catéter con hemocultivos positivos después de 72 horas de la extracción del catéter (independientemente del agente).
• Infecciones/síndromes que ocurren frecuentemente por diseminación hematogénica, sin una causa aparente: espondilodiscitis, endoftalmitis, abscesos esplénicos/hepáticos, émbolos sépticos pulmonares e infartos renales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31446028/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25486541/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30611162/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12373500/).
• Febre/prostración/cuadro inflamatorio sin explicación en paciente con factores de riesgo (tabla 1 ).
• Enfermedad febril con signos de insuficiencia cardíaca, nuevo soplo regurgitante o trastorno de conducción. 

Cualquiera de estos escenarios debe llevar a la reevaluación de la historia y el examen físico en busca de indicios de endocarditis y a la solicitud de hemocultivos (idealmente tres pares) y ecocardiograma (ver más en ‘Diagnóstico').

Las complicaciones son frecuentes y impactan en el pronóstico. Las infecciones por S. aureus están asociadas a mayor incidencia de complicaciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15972563/). La mortalidad intrahospitalaria de pacientes con endocarditis es alta en Brasil, alrededor del 30–46% (series con válvula nativa y protésica) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32598521/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24934541/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19800277/). Complicaciones cardiovasculares (insuficiencia cardíaca aguda y complicaciones perivalvulares), sepsis y eventos neurológicos son las principales causas de muerte (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/).  

Las complicaciones pueden dividirse en:

• Locais (cardíacas): regurgitación valvular aguda con insuficiencia cardíaca, absceso/fístula perivalvular, trastornos de conducción, pericarditis y embolización séptica a coronaria (raro).
• Sistémicas (extracardíacas): oclusión vascular por émbolo séptico, aneurisma micótico, infecciones a distancia (llamadas metastásicas) y fenómenos inmunológicos.

Las manifestaciones de endocarditis pueden coexistir con signos y síntomas de las complicaciones, dificultando el diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Las complicaciones cardíacas interfieren directamente en la indicación de cirugía.

Complicaciones locales (cardíacas)

La insuficiencia cardíaca es la principal causa de muerte en las series actuales, ocurriendo más comúnmente por insuficiencia valvular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). Signos de congestión o choque deben acelerar la discusión sobre intervención quirúrgica. En muchas cohortes, esta es la indicación más común de cirugía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22110106/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33560404/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32267324/). 

Extensión perivalvular (absceso, pseudoaneurisma y fístula) y bloqueo auriculoventricular son más comunes en la endocarditis de la válvula aórtica y pueden ocurrir sin vegetación. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1277418/). Esta predilección ocurre por vulnerabilidad del anillo aórtico, especialmente cerca del septo membranoso y del nodo auriculoventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17056342/). El ecocardiograma transesofágico es más sensible para esta complicación que el transtorácico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1997851/). Si el ecocardiograma transesofágico no es diagnóstico, la TC cardíaca puede ayudar en el diagnóstico y planificación quirúrgica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33778655/). 

Un absceso debe ser considerado en las siguientes situaciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1277418/):

• Nueva regurgitación valvular o empeoramiento de la regurgitación durante el tratamiento.
• Febre persistente.
• Nuevo bloqueo auriculoventricular (por la extensión del absceso al sistema de conducción) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33939235/).
• Embolizaciones recurrentes.
• Nueva dolor torácico, nuevo soplo o nuevos síntomas de insuficiencia cardíaca.

Complicaciones sistémicas (extracardíacas)

Embolización es común y precoz. Un de cada cuatro pacientes tiene evidencia de embolización en el momento del diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). Estos eventos ocurren por fragmentación de la vegetación. Vegetaciones > 10 mm y ocasionadas por S. aureus presentan mayor probabilidad de embolización (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29459947/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1600980/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30145401/). El riesgo de embolización disminuye tras el inicio de la terapia antimicrobiana, especialmente después de la segunda semana (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2003709/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18035080/). La endocarditis derecha puede embolizarse a la circulación sistémica cuando hay defectos de septos con presencia de comunicación derecha-izquierda (evento raro) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21983217/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17588721/).

Los sitios de embolización más frecuentes son (los valores pueden variar entre cohortes y métodos de rastreo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38827555/):

• Sistema nervioso central — 44%.
• Pulmón — 24%.
• Baço — 22%.
• Embolizaciones periféricas — 11%.
• Rinones — 9%.
• Columna vertebral — 5%.

La infección puede diseminarse a otros órganos, independientemente de existir una vegetación visible. Abscesos en bazo, hígado, cerebro, pulmón, riñón y partes blandas pueden ocurrir. Estas complicaciones deben ser consideradas si hay dolor local, otro síntoma localizado o persistencia de fiebre o cuadro inflamatorio después de la introducción del antibiótico apropiado. Puede ser necesaria drenaje para un control adecuado y abscesos a distancia no resueltos son motivo de refractariedad al tratamiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6679235/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26136636/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38627803/). Espondilodiscitis es común y debe ser investigada si hay dolor lumbar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7870635/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33858337/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32467102/).

Aneurisma micótico es un aneurisma derivado de una infección de la pared arterial, resultando en una dilatación localizada. A pesar de que el término “micótico” sugiere origen fúngico, la mayoría es causada por agentes bacterianos. El sitio más común de aneurisma micótico son los vasos intracraneales, con probabilidad elevada de ruptura y empeoramiento sensible del pronóstico (16% rompen con una mediana de tres días) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38500574/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29463620/). 

En pacientes admitidos en UCI con endocarditis izquierda, 55% presentaba algún tipo de complicación neurológica (AVC isquémico, meningitis, hemorragia y absceso cerebral) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21358398/). Un paciente con AVC isquémico causado por endocarditis. tiene contraindicación a la trombólisis, por el alto riesgo de transformación hemorrágica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31662037/). En caso indicado, es posible la realización de trombectomía mecánica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29136121/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31734124/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33327038/). Fiebre aislada no es un buen parámetro para identificar AVC secundario a endocarditis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33839380/). Hemorragia intracraneal puede ocurrir por ruptura de un aneurisma micótico o transformación hemorrágica de un AVC isquémico y suele retrasar el momento de la cirugía, por la necesidad de anticoagulación con la circulación extracorpórea.

Algunos pacientes pueden tener manifestaciones clínicas inmunomediadas, principalmente en endocarditis de curso subagudo. Se destacan la artritis/artralgia, glomerulonefritis por inmunocomplejos y lesiones cutáneas púrpuras por vasculitis secundaria al cuadro infeccioso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36355270/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11204504/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/). La presencia de ANCA puede confundir el diagnóstico con vasculitis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24587028/). En esos casos, la prioridad es la antibioticoterapia y el control de foco.. La introducción de terapias dirigidas al sistema inmunológico puede ser discutida en la glomerulonefritis rápidamente progresiva con comprobación histológica y tras el inicio efectivo del antimicrobiano (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35732985/).

O padrón oro para el diagnóstico de endocarditis infecciosa es el análisis histopatológico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138445/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). Sin embargo, la recolección de material rara vez se realiza únicamente con fines diagnósticos, debido a la morbilidad asociada al procedimiento. Cuando hay necesidad de cirugía, el material debe ser enviado para análisis histopatológico y para pruebas microbiológicas, como cultivos y análisis molecular si está disponible.

En la práctica, el diagnóstico a menudo se realiza sin el análisis histopatológico. Para ello, se han desarrollado diversos criterios para ayudar en esta caracterización y para homogeneizar a los pacientes incluidos en estudios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/875718/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7011141/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8154507/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8154508/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8645838/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9243150/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37138445/). Los criterios son útiles para sistematizar la evaluación diagnóstica, pero no sustituyen el juicio clínico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). De manera general, el ecocardiograma y los hemocultivos son las principales herramientas.

Em 2023, a Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas Cardiovasculares (ISCVID) publicó una actualización de los criterios de Duke. La publicación amplió la lista de bacterias consideradas típicas (que necesitan solamente de dos hemocultivos positivos, en lugar de tres para las no típicas), flexibilizó la recolección de hemocultivos (autoriza la recolección al mismo tiempo, sin necesidad de un intervalo de 12 horas), enfatiza métodos microbiológicos moleculares y creó un criterio mayor quirúrgico (hallazgo intraoperatorio). La directriz de la ESC de 2023 trajo su versión de los criterios de Duke actualizada, con algunas diferencias en relación a la ISCVID.

En comparación con otras versiones del criterio, la actualización de la ISCVID parece ganar en sensibilidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38330243/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38330166/). Estos datos destacan la limitación del criterio y los falsos positivos (cumplir con los criterios y tener otro diagnóstico) y falsos negativos (tener endocarditis sin cumplir con los criterios) son posibles. Ve más en "Nuevos Criterios de Duke para el Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa " y en tabla 2 .

Hemocultivos

La recolección adecuada disminuye la posibilidad de un examen falso negativo, para ello existen buenas prácticas recomendadas en el momento de la recolección (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). Cuando existe la hipótesis de endocarditis, se destacan dos puntos:

• Colectar al menos tres pares de hemocultivos. Un par de hemocultivos significa un frasco aeróbico y un frasco anaeróbico de una misma punción venosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17881544/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227618/)
• Mantener hemocultivos incubados durante cinco días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227618/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34945119/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30937562/).

En un estudio, un par de cultivos detectó el 73,1% de los microorganismos, dos pares el 89,7%, tres pares el 98,2% y el cuarto par el 99,8% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17881544/). La positividad de los hemocultivos también aumenta con el volumen de sangre recolectado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227618/). Esperar a fiebre para recoger hemocultivos no aumenta la sensibilidad y no se recomienda. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305133/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). También no hay necesidad de espaciar la recolección de hemocultivos. Todas pueden ser recolectadas en un único momento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38442248/). El uso del frasco de anaerobios puede aumentar el rendimiento de los hemocultivos para anaerobios facultativos como el S. aureus, incluso con menor tiempo para positividad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36040158/).

No hay beneficio en incubar hemocultivos por más de cinco días, excepto si hay sospecha de infección por Cutibacterium acnes (mais comum em pacientes com valva protética) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34945119/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30937562/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39585651/). Los pacientes con C. acnes costumam ser hombres con válvulas protéticas, sin fiebre, con marcadores inflamatorios discretos. Métodos moleculares pueden ayudar en el diagnóstico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37436747/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29380224/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28057559/). 

Una revisión sistemática de estudios observacionales de endocarditis en América Latina, con la mayoría de los estudios siendo brasileños, enumeró las principales etiologías de endocarditis en la región (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35181535/): 

• Staphylococcus aureus — 18,6%.
• Streptococcus grupo viridans — 17,8%.
• Enterococcus spp — 9,3%.
• Staphylococcus coagulasa negativo — 7,9%.
• Streptococcus gallolyticus (bovis) — 2,9%.
• Gram-negativos — 2,8%.
• Grupo HACEK: especies de los géneros Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella — 1,4%.

Prevalencias similares se encontraron en otros estudios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19273776/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). El predominio de Staphylococcus aureus refleja la importancia de las endocarditis asociadas a la asistencia sanitaria. S. pneumoniae e S. pyogenes no se consideran patógenos típicos, siendo relativamente poco común el desarrollo de endocarditis cuando ocurre bacteriemia por estos agentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32580572/).

Ecocardiograma

Indicado en todo paciente con sospecha de endocarditis. El ecocardiograma transtorácico tiene una razón de verosimilitud positiva de 14,6 (IC 95% 3,37-70,4) y negativa de 0,14 (IC 95% 0,09-0,23) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28483353/). Estos valores indican que un hallazgo positivo clásico es un indicio muy fuerte de endocarditis, mientras que un examen negativo puede ser utilizado para descartar endocarditis si la probabilidad previa a la prueba es baja. Los falsos positivos que mimetizan vegetación incluyen excresencias de Lambl, fibroelastoma, trombos, endocarditis marántica y artefactos de prótesis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20223755/).

La ventana transtorácica tiene limitaciones. La sensibilidad es menor en prótesis y dispositivos, ventanas acústicas difíciles (como en la obesidad) y para evaluar complicaciones perivalvares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32442039/). El ecocardiograma transesofágico es superior para identificar vegetaciones pequeñas y extensión perivalvar y puede cambiar la conducta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28470017/). 

El ecocardiograma transesofágico es más invasivo y con menor disponibilidad. Está indicado en tres principales situaciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33648969/):

1. Ecocardiograma transtorácico negativo o inconcluso con alta sospecha clínica de endocarditis (como bacteriemia por S. aureus en paciente con factor de riesgo).
2. Para evaluar endocarditis de válvula protésica. En este escenario, la sensibilidad del examen transtorácico es del 29% frente al 82% del transesofágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25680715/).
3. Planeamiento quirúrgico o investigación de complicación intracardíaca específica (absceso perivalvular, pseudoaneurisma o fístula).

Cuando hay sospecha de endocarditis y el ecocardiograma inicial no detectó alteraciones, se recomienda repetir el examen en cinco a siete días. (diagrama de flujo 1 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Un segundo o tercer ecocardiograma transtorácico añadió información diagnóstica en el 26,7% de los pacientes en un estudio brasileño (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15310690/). 

La tomografía cardíaca está indicada para la investigación de endocarditis (válvula nativa o protésica) cuando el ecocardiograma transesofágico no sea concluyente o no pueda ser realizado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Tiene mayor sensibilidad que el ecocardiograma para detectar abscesos, pseudoaneurismas y fístulas. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30643945/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37685577/). El ecocardiograma es superior para detectar vegetaciones, particularmente aquellas menores de 10 mm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30643945/).

El PET-CT no puede descartar endocarditis de válvula nativa, incluso en casos de baja probabilidad previa a la prueba (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33221223/). Su uso está recomendado para la investigación de focos de infección metastásica y para la investigación en valva protética O texto fornecido é uma URL e, conforme as regras, não deve ser traduzido. Portanto, a tradução é: (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Los factores más importantes son la naturaleza de la válvula (nativa o protésica) y el contexto epidemiológico (proveniente de la comunidad o con exposición a los cuidados de salud). Hay pocas evidencias de buena calidad para orientar la elección de la terapia empírica (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). Los antimicrobianos iniciales se eligen considerando los patógenos probables (tabla 3 ).

Las directrices recomiendan que el tratamiento empírico de la endocarditis debe iniciarse tan pronto como se recojan los hemocultivos, idealmente tres pares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Es posible esperar los resultados de los cultivos y otras investigaciones complementarias en pacientes con presentaciones subagudas, estables, sin sepsis o insuficiencia cardíaca, sin otro foco ya confirmado y con reevaluación frecuente, especialmente en vegetaciones menores de 10 mm (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39561877/).

Antibioticoterapia empírica y dirigida

Considerando las principales etiologías, el El objetivo de la terapia antimicrobiana empírica para endocarditis de válvula nativa es la cobertura de Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. y Enterococcus spp. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). De esta forma, se recomiendan dos esquemas de tratamiento empírico en las guías más recientes para el tratamiento de la endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad:

• Ampicilina + Ceftriaxona (con o sin gentamicina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).
• Vancomicina + Ceftriaxona (o cefazolina) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/).

En las endocarditis comunitarias, la cobertura de enterobacterias (p. ej., E. coli, Klebsiella pneumoniae) y bacilos gram-negativos no fermentadores (p. ej., P. aeruginosa) generalmente no es necesaria por ser etiologías raras en la endocarditis de válvula nativa de comunidad. La cobertura para microorganismos del grupo HACEK debe ser considerada en endocarditis subagudas comunitarias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).  

Endocarditis de válvula nativa adquiridas en entornos de atención médica (pacientes hospitalizados o no) tienen mayor prevalencia de MRSA y bacilos gram-negativos resistentes y la elección del esquema empírico debe tener esto en cuenta. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). En esta situación, es razonable considerar la elección de un betalactámico activo contra pseudomonas (ceftazidima, cefepima o piperacilina-tazobactam) asociado a vancomicina.

Ponderando la microbiota asociada a los factores de riesgo específicos, se debe considerar la mayor probabilidad de algunos agentes, como (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/):

• Infecciones de piel y partes blandas, infecciones tras trauma, infecciones articulares y osteomielitis tienen mayor probabilidad de ser causadas por S. aureus. 
• Infecciones con foco odontogénico tienen mayor probabilidad de ser causadas por Streptococcus del grupo viridans y bacterias del grupo HACEK.
• Infecções de origem no trato gastrointestinal têm maior probabilidade de serem causadas por espécies de Streptococcus spp. y Enterococcus spp.
• Infecciones de origen en el tracto urinario tienen mayor probabilidad de ser causadas por especies de Enterococcus sp.

Aminoglucósidos (gentamicina) continúan en las recomendaciones, pero han sido cuestionados pelo risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade e pela escassez de estudos demonstrando benefício claro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31669426/). Especialmente a combinação gentamicina e vancomicina deve ser evitada pelo risco alto de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/).

Una vez identificado el patógeno, el tratamiento debe ser dirigido según el perfil de sensibilidad. (Tabla 4 ). El paradigma de preferir antibióticos llamados “bactericidas” (como betalactámicos, aminoglucósidos y glicopéptidos) carece de evidencias clínicas. Estudios recientes no encontraron diferencia clínica significativa en la elección de antibióticos por el mecanismo de acción (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29293890/).

Acompañamiento y evaluación de respuesta

La mayoría de los pacientes tiene resolución de la fiebre en hasta 96 horas desde el inicio del tratamiento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39593241/). Cerca del 15% persisten con fiebre después de este período y esta evolución está asociada a un mayor riesgo de bacteremia persistente y osteomielitis. Las complicaciones deben ser investigadas en este contexto.

En un paciente con endocarditis y fiebre persistente, se debe interrogar (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2872468/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1457671/):

1. ¿La antibioticoterapia está adecuada para el perfil de sensibilidad de la bacteria?
2. ¿Existen complicaciones locales o sistémicas que no se han abordado?
3. ¿Se retiraron los catéteres o dispositivos?

Nuevas hemocultivos deben ser recolectados cada uno o dos días hasta la documentación de la resolución de la bacteremia y deben repetirse si hay recurrencia de la fiebre (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).

Las directrices de endocarditis recomiendan repetir el ecocardiograma en las siguientes situaciones:

• Durante o después del tratamiento, si hay sospecha de complicación local (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).
• Durante el tratamiento, para evaluar la elegibilidad para tratamiento oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/)
• Después de completar el tratamiento antibiótico, para evaluar la morfología y función valvular después de la resolución del cuadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).

Las vegetaciones pueden tardar en desaparecer. Las vegetaciones residuales son frecuentes y no tienen un significado pronóstico claro. Un estudio retrospectivo encontró vegetaciones residuales en el 49% de los pacientes después del fin del tratamiento. No hubo diferencia significativa en el desenlace primario (muerte, recurrencia de la endocarditis y eventos embólicos) entre los pacientes que persistían con vegetaciones residuales comparados con el grupo control (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32169691/). Aquellos que persisten con vegetaciones mayores de 5 mm pueden tener un riesgo aumentado de AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31307845/). 

Deshospitalización y duración del tratamiento

La directriz europea recomienda considerar antibióticos por vía oral para concluir el tratamiento. Sólo algunos pacientes son elegibles para esta estrategia (diagrama de flujo 2 ). Los antibióticos orales estudiados y que pueden ser elegidos están en tabla 5 . Otra opción son antibióticos parenterales en régimen de hospital de día (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28711455/).

El fundamento para la terapia oral proviene principalmente del estudio POET (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30152252/). En este ensayo clínico, 400 pacientes estables con endocarditis izquierda fueron randomizados para recibir tratamiento intravenoso durante seis semanas o cambiar a una combinación de antibióticos por vía oral. El desenlace primario compuesto de mortalidad, cirugía cardíaca no planificada, eventos embólicos y recurrencia de la bacteriemia después de seis meses de seguimiento fue similar entre los grupos, con no inferioridad de los esquemas orales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30152252/). Estudios y revisiones posteriores señalaron resultados similares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32227127/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38250624/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32040621/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37879115/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34715060/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39768441/). Los criterios de elegibilidad utilizados por la guía europea son los mismos del estudio POET. Un trabajo posterior cuestiona que los criterios pueden ser demasiado restrictivos y que pacientes no elegibles en el POET también podrían beneficiarse de tratamiento por vía oral (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40823988/). 

La duración del tratamiento recomendada para endocarditis de válvula nativa varía entre cuatro a seis semanas, contados a partir del día de la primera hemocultura negativa. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Duraciones más cortas de tratamiento (dos semanas) pueden ser suficientes en los casos de endocarditis derecha (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). La recomendación de este tiempo de tratamiento está respaldada casi exclusivamente por estudios observacionales y por prácticas históricas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37523190/). Existen dos ensayos clínicos en curso evaluando el tiempo de tratamiento en las endocarditis por cocos gram-positivos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32546269/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32673830/).

La endocarditis infecciosa está asociada a complicaciones que pueden ser mejor controladas con intervención quirúrgica. Cuando hay indicación, la cirugía (idealmente precoz) reduce complicaciones y mejora desenlaces, incluso con estudio randomizado para reducción de eventos en pacientes con vegetaciones grandes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22738096/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26685134/). En registros contemporáneos, no operar en vigencia de indicación se asocia a mayor mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29648662/).

En el análisis multivariado del estudio EURO-ENDO, los pacientes con indicación quirúrgica que no se sometieron al procedimiento fallecieron casi tres veces más, mientras que los que fueron operados tuvieron una menor mortalidad general a los 30 días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504413/). La presencia de abscesos, complicaciones cerebrales e insuficiencia cardíaca también fueron factores independientes de mayor mortalidad. 

Las indicaciones de cirugía en la endocarditis son (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/)diagrama de flujo 3 ): 

• Insuficiencia cardíaca.
  • Cirugía de emergencia (en hasta 24 horas): endocarditis de válvula mitral o aórtica con reflujo grave y agudo, obstrucción de flujo o fístula causando edema pulmonar refractario o shock cardiogénico.
  • Cirugía de urgencia (en tres a cinco días): endocarditis de válvula mitral o aórtica con reflujo grave y agudo, obstrucción de flujo, causando síntomas de insuficiencia cardíaca o signos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica.
• Infección no controlada.
  • Cirugía de urgencia (en tres a cinco días): formación de absceso local, pseudoaneurisma, fístula, vegetación en crecimiento, dehiscencia de válvula o bloqueo auriculoventricular nuevo.
  • Cirugía urgente o durante la hospitalización: endocarditis fúngica o causada por bacteria multirresistente.
  • Cirugía de urgencia (en tres a cinco días): en pacientes con sepsis o hemocultivos persistentemente positivos después de una semana de antibiótico adecuado.
  • Cirugía de urgencia (en tres a cinco días): se endocarditis de válvula protésica causada por S. aureus o gram-negativos (excepto grupo HACEK).
• Prevención de embolización.
  • Cirugía de urgencia (en tres a cinco días): endocarditis de válvula mitral o aórtica con vegetaciones persistentes mayores de 10 mm después de uno o más eventos embólicos, a pesar de tratamiento antibiótico apropiado.
  • Cirugía de urgencia (en tres a cinco días): vegetación mayor que 10 mm y otra indicación de cirugía.

La decisión de realizar o no el procedimiento y el momento ideal debe realizarse de forma multidisciplinaria (time de endocardite ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/). Algunos pacientes pueden tener indicación de intervención quirúrgica y, al mismo tiempo, muchos factores de riesgo para morbilidad y mortalidad asociada al procedimiento. 

Eventos neurológicos interfieren en el momento ideal para la cirugía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30170674/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26285598/). En general, ataques isquémicos transitorios o AVC isquémico con área de infarto pequeña y sin hemorragia no postergan el procedimiento. Por otro lado, la hemorragia intracraneal suele retrasar la cirugía en cuatro semanas. La cirugía requiere anticoagulación sistémica e involucra fluctuaciones hemodinámicas que pueden expandir la hemorragia o desencadenar nuevos eventos.

El tiempo de tratamiento después de la cirugía es debatido en la literatura. La directriz de los Estados Unidos sugiere que, si la válvula nativa está reseca o se biopsia y el cultivo del material valvular es positivo, se debe realizar un nuevo ciclo completo de tratamiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/). Esta orientación no tiene fundamento en ensayos clínicos. Estudios observacionales sugieren que reiniciar o prolongar el tiempo de antibiótico después de la cirugía no tiene impacto en el riesgo de recurrencia de la endocarditis (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15983914/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30307552/).

El término endocarditis infecciosa con cultivo negativo se refiere a un paciente con endocarditis infecciosa en el que ningún microorganismo causal ha sido cultivado en medios de cultivo convencionales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Las endocarditis infecciosas con cultivo negativo pueden dividirse en tres grupos con explicaciones diferentes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37623987/):

• Las que deberían tener cultura positiva: aquellas en las que el inicio precoz del antibiótico hizo inviables los hemocultivos.
• Las que podrían tener cultura positiva: microorganismos de crecimiento lento o que necesitan medios de cultivo específicos (como el grupo HACEK, Pasteurella spp., Brucella spp., micobacterias y hongos).
• Las que nunca tendrían cultura positiva (“verdadera” endocarditis de cultivo negativo): microorganismos intracelulares que no crecen en hemocultivo convencional, pero que pueden ser diagnosticados por métodos moleculares o serologías (Bartonella spp., Coxiella burnetii, Mycoplasma hominis e Tropheryma whipplei).

La principal causa de endocarditis infecciosa con cultivo negativo es el inicio de antibióticos antes de la recolección adecuada de hemocultivos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757525/). La suspensión de los antibióticos y la repetición de los hemocultivos pueden ser consideradas en pacientes estables, sin evidencia de complicaciones y que han recibido antibióticos por poco tiempo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/).

Investigación con serología o métodos moleculares debe ser considerada cuando el paciente tiene factores de riesgo para las etiologías y las hemoculturas (adecuadamente recolectadas) son persistentemente negativas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37623987/). La endocarditis de cultivo negativo también puede ser causada por hongos o bacterias de crecimiento lento, principalmente intracelulares.tabla 6 ). Los agentes de endocarditis infecciosa con cultivo negativo ocurren en Brasil y hay una serie de casos con estos microorganismos. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26197233/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23219032/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37072873/). Por ser de difícil diagnóstico, la subnotificación es probable (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37377322/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30540006/).

Endocarditis no infecciosa

Caso la investigación para estos microorganismos atípicos sea negativa, la directriz europea sugiere solicitud de FAN, anticardiolipina y anti-β2 glicoproteína para investigación de endocarditis no infecciosa (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37622656/).

Otras causas de endocarditis no infecciosa con vegetación pueden dividirse en cuatro grupos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26373316/):

• Asociadas a neoplasias (endocarditis marántica).
• Asociadas a enfermedades inmunomediadas (carditis reumática, lupus, poliarteritis nodosa y enfermedad de Behçet).
• Después de cirugía valvular (trombo, sutura y otras alteraciones anatómicas post-cirugía).
• Miscelánea (cardiopatía eosinofílica, ruptura de cordal y degeneración mixomatosa).