Actualizaciones en Hipertensión Arterial Sistémica: Directrices de la AHA y SBC de 2025

Los documentos actualizaron los valores y los estadios de HAS y buscan metas de presión más bajas. (tabla 1 ). La publicación brasileña refuerza el posicionamiento de la ESC, conceptualizando la etapa de “pre-hipertensión” como pacientes con presión arterial sistólica (PAS) entre 120 y 139 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) entre 80 y 89 mmHg. La AHA considera como hipertensos a los pacientes con PAS ≥ 130 mmHg o PAD ≥ 80 mmHg.

Los documentos convergen en la recomendación de que pacientes con presión arterial 130–139/80–89 mmHg (considerados “pré-hipertensión” por la SBC o hipertensión etapa I por la AHA) deben iniciar tratamiento farmacológico si presentan historia de (Recomendación I, nivel de evidencia A):

• Insuficiencia cardíaca o enfermedad cardiovascular (como enfermedad arterial coronaria y AVC).
• Diabetes.
• Enfermedad renal crónica (ERC).
• En ausencia de comorbilidades, ambas utilizan la calculadora PREVENT para orientar la decisión en este grupo. La AHA recomienda que se inicie terapia farmacológica si el riesgo ≥ 7,5% en 10 años. La SBC establece como umbral un riesgo del 20% o mayor y que la terapia medicamentosa podría iniciarse después de tres meses de medidas no farmacológicas.

Es decir, en ausencia de comorbilidades, el puntaje PREVENT determina la necesidad de tratamiento de pacientes con presión arterial 130–139/80–89 mmHg. Verifique el manejo en diagrama de flujo 1 .

La calculadora PREVENT es un destacado en ambas las directrices, considerada parte de la evaluación del paciente hipertenso. Ve más en "Avaliação de Riesgo Cardiovascular: Calculadora PREVENT ".

Las sociedades brasileña y americana refuerzan que el tratamiento debe iniciarse con la asociación de dos antihipertensivos para casi todos los pacientes con HAS.. La monoterapia se reserva para pacientes ≥ 85 años, con riesgo de hipotensión ortostática o con hipertensión en etapa I (según la definición de la AHA). Los medicamentos de elección para la terapia inicial son los tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de aldosterona (BRA) y bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (como anlodipino y nifedipino) (tabla 2 ).

Tanto la SBC 2025 como la AHA/ACC 2025 indican la meta de presión arterial < 130/80 mmHg, con individualización en escenarios de fragilidad, ortostatismo o expectativa de vida limitada.

Veja mais em "Directriz de Hipertensión Arterial de la ESC 2024 y Cómo Iniciar Tratamiento de Hipertensión ".

La hipertensión resistente se define como una presión arterial persistentemente elevada a pesar del uso de tres medicamentos antihipertensivos de clases diferentes, incluyendo un diurético, o necesidad de más de cuatro medicamentos para mantener la presión arterial en la meta (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40811516/,https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-hipertensao-arterial-2025/). En comparación con pacientes con HAS que no son considerados resistentes, aquellos con HAS resistente poseen riesgo 50% mayor de evolucionar con desenlaces cardiovasculares desfavorables, como infarto agudo de miocardio y AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31023262/).

Caracterizar al paciente con HAS resistente lleva a dos conductas:

• Investigar causas secundarias, válido para todos con HAS resistente (tabla 3 ) (recomendación I, nivel de evidencia B).
• Revisar la prescripción (tabla 4 ), buscando interacciones que disminuyan el efecto de los antihipertensivos o oportunidades de mejora en la adherencia (recomendación I, nivel de evidencia B). 

La denervación renal es una posibilidad de tratamiento para pacientes con HAS resistente.. Esta intervención consiste en la ablación de los nervios simpáticos de las arterias renales por radiofrecuencia o ultrasonido. Es un procedimiento mínimamente invasivo y que reduce la PAS en torno a 4 a 6 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36853250/). 

El uso está reservado para pacientes con tasa de filtración glomerular ≥ 40 mL/min/1,73 m² y viabilidad anatómica para el procedimiento. La indicación es para pacientes con HAS resistente y riesgo cardiovascular alto asociado a intolerancia o contraindicación a la asociación farmacológica (recomendación 2b, nivel de evidencia B). La directriz americana recomienda seguimiento multidisciplinario con equipo experimentado y seguimiento post-procedimiento con vigilancia para estenosis o disección de la arteria renal.