Caso Clínico #37

Una mujer de 44 años inició dolor en la región de la cadera derecha hace 10 días, con ardor y asociado a lesiones cutáneas en el dorso. Hace siete días, buscó ayuda en una unidad de pronto atención (UPA) por empeoramiento del dolor. Fue internada con la hipótesis de celulitis, iniciándose ceftriaxona. Hubo empeoramiento de las lesiones, con aparición de vesículas y aumento de la extensión del dorso hacia los miembros inferiores. Negó pérdida de peso, fiebre, disnea, tos, artralgia, alteraciones del tracto gastrointestinal o genitourinario.

La paciente está en seguimiento en un servicio de reumatología desde 2019 con la hipótesis de lupus eritematoso sistémico (LES), con manifestaciones cutáneas, articulares, hematológicas y vasculitis del sistema nervioso central. Está en investigación de síndrome antifosfolípide (SAF), tras un episodio de aborto a las 12 semanas de gestación y dos episodios previos de trombosis venosa profunda. También presenta diabetes mellitus tipo 2.

En uso de warfarina 5 mg/día, azatioprina 150 mg/día, metotrexato 15 mg/semana, ácido fólico 5 mg/semana y sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg tres veces por semana. La azatioprina fue suspendida en el momento de la internación. 

Después de siete días, presentó cefalea holocraneal de intensidad 7/10, náuseas y disminución del nivel de conciencia. Se solicitó transferencia a un hospital de mayor complejidad. 

En la ambulancia de transferencia se midieron signos vitales: presión arterial 179/105 mmHg, frecuencia cardíaca 117 bpm, temperatura axilar 36,6 °C, frecuencia respiratoria 19 irpm, saturación periférica de oxígeno del 95% en aire ambiente y tiempo de llenado capilar de 2 segundos. Glicemia capilar de 90 mg/dL y escala de coma de Glasgow de 8. 

Cerca del 70% de los casos de disminución del nivel de conciencia admitidos en el sector de emergencia tienen explicación en condiciones sistémicas o con foco fuera del sistema nervioso central (SNC) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35322140/). De estas, las más comunes son infecciones sistémicas fuera del SNC, trastornos metabólicos (como cetoacidosis o hipoglucemia) e intoxicaciones. Entre las causas intracraneales, el accidente cerebrovascular (ACV) es el más común. Infecciones con foco en el sistema nervioso central son menos comunes entre todas las causas.

Es posible organizar las etiologías en seis mecanismos (tabla 1 ). Para esta paciente, se destacan condiciones no infecciosas primarias del SNC, infecciones y trastornos metabólicos sistémicos.

Tabla 1

Uso de warfarina y empeoramiento súbito sugieren sangrado intracraneal. Por otro lado, el historial de trombosis y la investigación de SAF favorecen la hipótesis de trombosis venosa central. La propia vasculitis por LES también puede explicar el cuadro. 

La azatioprina está asociada a un aumento del riesgo de infecciones virales y bacterianas. Entre las virales, destaca la reactivación de herpes zóster y el herpes simple, que puede estar presente en hasta el 6% de los pacientes. La probabilidad de infecciones bacterianas es mayor en presencia de leucopenia, con aumento del riesgo de infecciones respiratorias, gastrointestinales y urinarias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37850609/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36122787/).

El surgimiento de vesículas sugiere herpes zóster o herpes simple, que pueden causar meningoencefalitis o vasculitis. Otras enfermedades infecciosas específicas que pueden presentarse con lesiones en la piel y alteración del nivel de conciencia son meningococcemia, síndrome del choque tóxico estafilocócico o estreptocócico, endocarditis infecciosa, dengue y fiebre maculosa. En inmunosuprimidos, histoplasmosis y criptococosis son posibilidades.

Los trastornos metabólicos parecen improbables. La glucemia está normal y su medición debe formar parte de la evaluación inicial de todo paciente con alteración del nivel de conciencia. La intoxicación es una hipótesis remota, considerando que la paciente estaba internada. El uso de opioides y otros medicamentos con potencial sedante debe ser investigado. 

La evaluación en la sala de emergencia debe determinar la necesidad de intubación y la posibilidad de revertir rápidamente el cuadro con antídotos (especialmente si hay una toxidromía) o reposición glicémica. El examen físico inicial debe contener signos vitales, examen general dirigido y examen neurológico. Hipertensión sistémica, en el contexto de descenso, puede significar hipertensión intracraneal. Ausencia de fiebre no excluye infección.

El examen físico general debe buscar signos de trauma craneal (como heridas), toxidromas y focos infecciosos extracraneales. En el caso en cuestión, se deben buscar lesiones de piel asociadas al lupus (como eritema malar, úlceras orales y alopecia). Es importante verificar si las vesículas respetan dermatomas, lo que refuerza la hipótesis de herpes zóster diseminado. 

Déficits neurológicos focales  sugieren una enfermedad intracraneal. El examen neurológico debe contener:

• Determinación del nivel de conciencia (habitualmente con la escala de coma de Glasgow).
• Fundoscopia.
• Rigidez nucal.
• Evaluación de los nervios craneales (especialmente reflejos pupilares).
• Respuesta motora.
• Presencia o ausencia de movimientos involuntarios.

Isoladamente, el descenso del nivel de conciencia con escala de coma de Glasgow de 8 no es una indicación absoluta de intubación orotraqueal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32382780/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33303004/). Sin embargo, la ausencia de causas rápidamente reversibles (como hipoglucemia e intoxicaciones) y la profundidad del descenso sugieren que una vía aérea definitiva debe ser considerada. Veja mais em "Consenso de Vía Aérea Fisiológicamente Difícil " e "Intubación por Rebajo y Manejo de la Vía Aérea en la Intoxicación ".

Al examen, la paciente estaba somnolienta. Apertura ocular al estímulo doloroso, respuesta verbal con sonidos incomprensibles, no obedeciendo a los comandos, presentando respuesta motora inespecífica al estímulo doloroso. Examen cardíaco, pulmonar y abdominal sin alteraciones. 

Pupilas isocóricas y fotorreagentes, fundoscopia no realizada. Reflejo oculocefálico presente, pero ausencia de componente abdutor del ojo derecho a la rotación cefálica hacia la izquierda. Mímica facial simétrica. Sensibilidad preservada. Fuerza motora grado 2 en todos los miembros, con retirada de los cuatro miembros al estímulo doloroso, pero con menos intensidad en miembro superior izquierdo. Reflejos osteotendinosos 4/4 en miembro superior izquierdo y resto 2/4. Reflejo cutáneo-plantar en flexión bilateral. Presencia de rigidez de nuca. Ausencia de movimientos involuntarios.

Presentaba lesiones vesiculares con base eritematosa en el dermátomo T12 a la derecha y en extremidades distales de miembros inferiores, más pronunciado en el dorso del pie derecho, algunas con contenido hemático. Ausencia de signos de sinovitis o de edema de miembros inferiores.

Se inició antibioticoterapia empírica con vancomicina, ceftriaxona, aciclovir y dexametasona por sospecha de meningitis aguda y encefalitis herpética.

La paresia asimétrica del miembro superior izquierdo y la ausencia de abducción del ojo derecho refuerzan la sospecha de lesión estructural del sistema nervioso central, incluyendo AVC isquémico o hemorrágico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22032657/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28646329/). 

Ausencia de abducción del ojo derecho con rotación cefálica hacia la izquierda sugiere compromiso del nervio abducente (sexto par craneal). El sexto par craneal tiene un largo trayecto hasta el músculo recto lateral. Dependiendo de la ubicación en que el nervio es afectado, otras estructuras neurológicas pueden estar involucradas (tabla 2 ). Hipertensión intracraneal, lesiones isquémicas, condiciones del espacio subaracnoideo (como meningitis por tuberculosis), sarcoidosis, compresión por lesiones expansivas y trombosis del seno cavernoso pueden lesionar esta estructura (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29724415/). 

Tabla 2

Irritación meníngea no infecciosa puede causar rigidez de nuca al examen. Ejemplos incluyen meningitis carcinomatosa/linfomatosa y hemorragia subaracnoidea (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36472590/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34303412/).

Las lesiones en el dermatomo T12 y diseminadas a las extremidades son altamente sugestivas de herpes zóster. El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define herpes zóster diseminado como la ocurrencia de lesiones fuera del dermatomo de compromiso primario o adyacente (https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview/index.html). Otra definición aceptada por la literatura es la presencia de más de 20 lesiones vesiculares fuera del dermatomo primariamente comprometido (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39002859/). La caracterización de herpes zóster diseminado es relevante por indicar aislamiento por aerosol. 

Los déficits focales, la historia súbita, el riesgo de trombosis por SAF y el riesgo de sangrado por el uso de warfarina demandan la evaluación de un evento vascular como AVC (isquémico o hemorrágico) o trombosis venosa central. La parálisis del sexto par craneal y la hipertensión sistémica sugieren hipertensión intracraneal secundaria. El paso inicial es la tomografía computarizada (TC) de cráneo sin contraste. 

Además de hemograma, electrolitos, glucemia, función renal y hepática, los exámenes de laboratorio deben incluir coagulograma, dada la exposición a la warfarina y el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Se debe mantener aciclovir intravenoso, considerando el diagnóstico de herpes zóster cutáneo diseminado con la posibilidad de involucramiento neurológico. La meningitis bacteriana es improbable, pero es prudente mantener antibioticoterapia empírica de amplio espectro (con ceftriaxona y vancomicina), sobre todo en caso de retraso en la recolección del líquido o persistencia de duda diagnóstica.

Con escala de coma de Glasgow 8, descenso tras cefalea, presión arterial muy elevada y parálisis del sexto par, el tratamiento empírico de hipertensión intracraneal en la sala de emergencia debe ser considerado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36802976/). Un bolo de solución salina hipertónica antes de la TC, como medida transitoria hasta imagen/neurocirugía, es una opción. Hasta que la solución haga efecto, es razonable hiperventilar brevemente (PaCO₂ 30–35 mmHg) como puente, evitando hiperventilación prolongada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31211719/). Sedación profunda es apropiada, por reducir la demanda metabólica cerebral y la presión intracraneal. 

Los exámenes de laboratorio iniciales mostraron:

• Hemoglobina 10,6 g/dL, VCM 82,9 fL, leucocitos y plaquetas normales.
• Creatinina 1,1 mg/dL, urea 70 mg/dL, potasio 4,1 mEq/L y sodio 145 mEq/L.
• Gasometría: pH 7,35, pCO2 de 37 mmHg, bicarbonato de 22 mEq/L. 
• PCR de 80 mg/dL.
• INR incoagulable.

Procedióse a la elevación de la cabecera a 30° grados, centralización de la cabeza y administración de solución salina hipertónica. A continuación, se solicitó una cama de UCI y TC sin contraste.figura 1 ).

Figura 1

La TC presentaba hiperdensidad compatible con sangrado en región subaracnoidea distribuida en las cisternas de la base, cerebelo, tronco y región cortical bilateral (más evidente a la derecha). Presencia de hemoventrículo y hidrocefalia no comunicante determinando transudación líquorica. Apagamiento de surcos difusamente. Sin signos de herniación. Sin desviación de línea media.

Considerando el empeoramiento del descenso del nivel de conciencia, hemorragia subaracnoidea con graduación 4 en la escala de Fisher y hidrocefalia, se indicó intubación orotraqueal para protección de la vía aérea y paso de dispositivo de drenaje ventricular externo (DVE), ambos sin intercorrencias.

Se realizó la recolección de líquido cefalorraquídeo a través de un dispositivo de DVE. El análisis demostró líquido turbio y xantocrómico, 0,6 células/mm³, proteína superior a 600 mg/dL, hematíes 7800/mm³ y demás exámenes en el intervalo de normalidad, además de cultivos para bacterias aerobias negativas tras incubación por cinco días. Se solicitó cultivo para hongos, micobacterias y reacción en cadena de polimerasa (PCR) para herpes zóster. Tras el alejamiento de la hipótesis de meningitis bacteriana aguda, teniendo en cuenta la baja celularidad y cultivos de líquido negativos, la antibioticoterapia fue suspendida. Se mantuvo el aislamiento de contacto y aerosol y la administración de aciclovir, en virtud del diagnóstico de herpes zóster diseminado.

El examen inicial en la sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) es la TC de cráneo sin contraste, examen con sensibilidad cercana al 100% en las primeras 6 horas después del inicio de los síntomas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26797666/). Cuando el examen se realiza después de este período, con resultado negativo o dudoso, se indica punción lumbar para análisis del líquido, buscando xantocromía y/o cantidad aumentada de hematíes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).

La ruptura espontánea de un aneurisma intracraneal es responsable de hasta el 85% de los casos de HSA no traumática. Para investigar esta etiología de HSA, se recomienda la realización de angiotomografía (angioTC) o angiografía cerebral por catéter (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).

La sensibilidad de la angioTC para la detección de aneurismas rotos es de aproximadamente 97%, sin embargo, cae a alrededor del 61% cuando los aneurismas miden menos de 3 mm, por limitaciones de resolución espacial (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/). Ante resultados negativos o inconclusos en pacientes con alta sospecha clínica, se indica la angiografía cerebral por catéter. La angiografía por catéter también permite el tratamiento endovascular por embolización (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).

El manejo de la HSA debe ocurrir en unidad de terapia intensiva, por el alto riesgo de complicaciones neurológicas y sistémicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).

La aproximación inicial implica:

• Evaluación del pronóstico con escalas estandarizadas, como la escala de Fisher y la WFNS (tabla 3 ). 
• Reversión de coagulopatías. 
• Monitorización de la presión arterial: evitar tanto la hipertensión como la hipotensión, con reducción gradual de la presión sistólica cuando está por encima de 180 mmHg, con uso de antihipertensivos de vida media corta, por vía intravenosa, manteniendo la presión arterial media por encima de 65 mmHg (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37212182/).
• Prevención de complicaciones como la isquemia cerebral tardía y crisis convulsivas. 

Tabla 3

Veja mais em "Directriz de Hemorragia Subaracnóidea Aneurismática de la AHA/ASA ".

Sangrado mayor asociado al uso de warfarina, como el caso de la paciente, debe llevar a tres conductas:

• Suspensión inmediata de la warfarina.
• Administración de vitamina K intravenosa (5–10 mg en 15–30 minutos).
• Administración de complejo protrombínico de cuatro factores (1.500–2.000 unidades) o plasma fresco congelado cuando el complejo no esté disponible, con evaluaciones laboratoriales frecuentes, con el objetivo de alcanzar un INR menor que 1,5 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11722425/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27838137/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23935011/).

Veja mais em "Intoxicación por Warfarina ".

La interpretación del líquido cefalorraquídeo en pacientes con HSA y sospecha de infección del SNC es desafiante. La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo causa una respuesta inflamatoria (meningitis química) capaz de alterar parámetros líquidos de forma similar a la infección bacteriana. Esta respuesta puede cursar con hiperproteinorraquia acentuada (frecuentemente en torno a 3 g/L), discreta pleocitosis, xantocromía y elevación discreta de los niveles de lactato, generalmente sin hipoglicorraquia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32480074/).

Entre las herramientas auxiliares en esta interpretación, se destaca el índice celular, calculado por la fórmula:

Índice celular = (leucocitos en el líquido cefalorraquídeo ÷ hematíes en el líquido cefalorraquídeo) ÷ (leucocitos en la sangre ÷ hematíes en la sangre).

Este índice evalúa la proporción entre leucocitos y hematíes en el líquido cefalorraquídeo en comparación con la sangre periférica, siendo útil para distinguir inflamación estéril de infección verdadera en pacientes con hemorragia intracraneal. Valores superiores a 2–4 favorecen infección bacteriana, mientras que índices cercanos a 0,01 a 0,1 son compatibles con respuesta inflamatoria estéril (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30708338/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28203777/). El índice debe ser interpretado junto a la clínica, tendencia temporal y cultivos.

Otros datos relevantes para esta distinción son el lactato líquido y la procalcitonina sérica. En un estudio con pacientes con hemorragia intracraneal, aquellos con meningitis presentaron un lactato líquido medio de 5,7 mmol/L, significativamente más alto que los controles (3,6 mmol/L), siendo el punto de corte de ≥ 4 mmol/L fuertemente asociado a ventriculitis o meningitis asociada a los cuidados de salud (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28203777/).

La cultura del líquido cefalorraquídeo sigue siendo el examen más importante para confirmar meningitis bacteriana en estos casos, debiendo ser recolectada idealmente antes del inicio de la antibioticoterapia. La ausencia de crecimiento bacteriano después de un tiempo de incubación adecuado, asociada a la baja celularidad corregida y la glicorraquia preservada, aleja el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda.

En el caso presentado, los resultados del líquido cefalorraquídeo descartan meningitis bacteriana aguda. La causa de la disminución es más probablemente la propia hemorragia intracraneal en el contexto de intoxicación por warfarina. Causas estructurales para HSA, como aneurismas, aún deben ser investigadas.

Se realizó la reversión de la coagulopatía con vitamina K intravenosa asociada a la infusión de complejo protrombínico de 4 factores. La paciente se sometió a una angiografía cerebral que no encontró malformación arteriovenosa, estenosis ateromatosas o aneurismas intracraneales. Senos durales y venas intracraneales de calibre, opacificación y contornos preservados. 

Considerando el contexto de HSA extensa asociada a múltiples áreas isquémicas previas por vasculitis lúpica, se introdujo fenitoína para profilaxis primaria de crisis convulsivas. También se inició nimodipino para prevención de isquemia cerebral tardía.

Por la ausencia de aneurismas intracraneales, se planteó como hipótesis etiológica principal de la HSA la intoxicación por warfarina asociada o no a la vasculitis intracraneal. 

En el 15% al 20% de los casos de HSA no traumática, la angiografía inicial no identifica aneurisma (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1681340/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37550334/). Una nueva angiografía en una a dos semanas después del examen inicial puede revelar la etiología en un 4% a 7%, incluyendo aneurismas no visualizados inicialmente y otras causas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39243972/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23277373/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35361576/). Cuando el patrón del sangrado es perimesencefálico, repetir el examen suele no añadir información diagnóstica. A tabla 4  elenca diagnósticos diferenciales de HSA no aneurismático (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1681340/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37550334/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39292929/). 

Tabla 4

La intoxicación cumarínica aislada es una posibilidad para la HSA. Sin embargo, siempre se deben investigar lesiones estructurales que representen un área de fragilidad, facilitando el sangrado en el contexto de coagulopatía.

Vasculitis lúpica y vasculitis por el virus varicela zoster (VZV) son causas posibles de vasculopatía intracraneal que puede haber precipitado el sangrado. Ambas pueden cursar con inflamación segmentaria de la pared arterial y predisponer a la hemorragia subaracnoidea no aneurismática. A tabla 5 elenca las principales causas de vasculitis intracraneal secundaria a enfermedades sistémicas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39292929/).

Tabla 5

En la investigación de vasculitis del sistema nervioso central, la resonancia magnética (RM) debe realizarse inicialmente. Habitualmente, evidencia múltiples infartos en diferentes territorios cerebrales. Dependiendo del hallazgo, pueden solicitarse angiorresonancia o angioTC, que evalúan grandes vasos, pero presentan sensibilidad limitada para vasos de pequeño calibre (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39292929/).

A angiografía convencional sigue siendo útil para demostrar estrechamientos segmentarios típicos ("beading") y ayudar en la elección del lugar para la biopsia, cuando sea necesario. Sin embargo, este hallazgo no es específico (puede ocurrir en vasoconstricción cerebral reversible, por ejemplo) y tiene sensibilidad limitada para vasculitis de pequeños vasos. La resonancia con imagen de la pared del vaso (imágenes de la pared del vaso) complementa la evaluación al mostrar engrosamiento/resalte en la pared vascular y diferenciar procesos inflamatorios de ateroscleróticos o traumáticos. Ningún método aislado sustituye la integración clínico-laboratorial y, cuando se indica, la evaluación histopatológica (biopsia) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39292929/).