Anticoagulación en la Fibrilación Auricular con Enfermedad Valvular Reumática

En los últimos 50 años, la warfarina ha sido el fármaco más estudiado y utilizado en la FA. Su uso está asociado a un estrecho intervalo terapéutico y necesidad de monitorización frecuente del tiempo de actividad de protrombina (TAP/INR) para ajuste de dosis.

Desde 2009, cuatro estudios principales muestran la no inferioridad de los anticoagulantes orales directos (DOACs - dabigatrán, apixabán, edoxabán y rivaroxabán) en relación con la warfarina en términos de reducción del riesgo de AVC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19717844/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21830957/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21870978/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24251359/). En un meta-análisis de estos estudios, los DOACs presentaron un riesgo menor de eventos embólicos, AVC hemorrágico y mortalidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24315724/).

Estos estudios excluyeron a los pacientes que presentaban estenosis mitral moderada a grave (particularmente de origen reumático) o válvula mecánica. Así, existe la duda de si podríamos utilizar los DOACs en esta población.

Los primeros estudios con warfarina para la prevención de eventos embólicos se realizaron en pacientes con enfermedad reumática (principalmente con estenosis mitral) y válvulas mecánicas, siendo clasificadas como FA valvular. A lo largo de los últimos 25 años, este beneficio también ha sido comprobado en pacientes con FA no valvular.

Los términos FA valvular y no valvular presentan una gran heterogeneidad en la literatura, generando confusión entre clínicos y cardiólogos que tratan a estos pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25087153/). Esto puede obstaculizar la planificación terapéutica y las investigaciones clínicas.

Con esta consideración, la directriz europea de FA de 2016 y la directriz de Estados Unidos de 2019 abandonaron el término valvular y no valvular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27567408/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703431/). Estas directrices especifican que solo la estenosis mitral moderada a grave (especialmente en la enfermedad reumática mitral) y la prótesis mecánica son contraindicaciones para el uso de los DOACs, siendo que estos casos serían los equivalentes a la FA "valvular" en la literatura actual. Las demás condiciones serían consideradas como FA "no valvular" (ver tabla 3 ).

El estudio INVICTUS evaluó si la rivaroxabana sería no inferior a la warfarina para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con enfermedad valvular reumática. El desenlace primario evaluado fue una composición de AVC, embolia sistémica, infarto o muerte de causa cardiovascular. Se randomizaron 4565 pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía reumática, siendo el 85% con estenosis mitral y el 81,9% con estenosis moderada-grave (área valvular ≤ 2.0 cm2).

El estudio encontró un aumento del desenlace primario compuesto con el uso de rivaroxabana en comparación con warfarina (8,21% frente a 6,49% al año, respectivamente; razón de riesgos - HR - 1,25; intervalo de confianza - IC - 95% 1,10-1,41; P < 0,001). Este aumento del desenlace compuesto ocurrió principalmente por el aumento de la ocurrencia de AVC y muerte. En el desenlace de seguridad, sangrado mayor, no hubo diferencia.

El mayor beneficio de la warfarina se observó después de 12 meses de seguimiento. El tiempo en intervalo terapéutico (TTR), una proporción del tiempo en que el paciente presentó INR dentro del rango terapéutico, se acercó al 65% (lo ideal sería de ≥ 65%). Para alcanzar este rango, se utilizaron nomogramas validados para el control terapéutico (vea ejemplos en tabla 4 e tabla 5 ).

Una crítica al estudio es el sesgo de tratamiento diferencial. Los pacientes del grupo de warfarina presentaron contactos más frecuentes con médicos. Esta consideración es importante, ya que la prevención de eventos embólicos en la FA es multimodal, involucrando no solo anticoagulación, sino también manejo de síntomas centrado en el paciente y control de factores de riesgo cardiovasculares. El contacto frecuente con asistencia médica podría resultar en un mejor control de los factores de riesgo, favoreciendo a los pacientes del grupo de warfarina (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34020488/). Sin embargo, solo una pequeña parte de la población del estudio presentaba otras comorbilidades (25% con hipertensión, 6.4% con diabetes y 1.1% con enfermedad coronaria), de modo que este factor aisladamente no explica la diferencia encontrada.

Este estudio enfatiza que el anticoagulante de elección en la FA con valvulopatía reumática es la warfarina, no siendo recomendado el uso de los DOACs. Además, refuerza la necesidad del seguimiento más estricto del intervalo terapéutico de la warfarina.