Como Investigar Etiologías del AVC Isquémico y Manejo del AVC con Foramen Oval Patente

Após o diagnóstico de AVCi, a diretriz conjunta da American Heart Association (AHA) y American Stroke Association (AHA/ASA) de 2021 recomienda los siguientes exámenes, idealmente en las primeras 48 horas, para la investigación etiológica y de factores de riesgo. (diagrama de flujo 1 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/):

• Imagem del cráneo y vascular (recomendación 1B): Se recomienda para los pacientes con ACVi de circulación anterior con el objetivo de identificar estenosis sintomáticas y otras enfermedades vasculares, como disecciones. La preferencia es por la angiotomografía o angiorresonancia de vasos intra y extracraneales por su mayor sensibilidad (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15304575/). Si no está disponible, se puede utilizar ultrasonografía con doppler de arterias cervicales y transcraneal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29502493/).
• Eletrocardiograma (recomendación 1B): examen inicial para la investigación de fibrilación auricular (FA), pero detecta solo un tercio de la FA en pacientes con ACV isquémico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25748102/). 
• Exámenes de laboratorio (recomendación 1B): hemograma, tiempo de protrombina (TP) y tromboplastina parcial activada (TTPa), glucemia en ayunas, hemoglobina glicosilada, creatinina y perfil lipídico pueden ayudar a diagnosticar y manejar comorbilidades asociadas al aumento del riesgo cardiovascular.

En algunos servicios, la imagen vascular con angiotomografía ya se realiza en el diagnóstico inicial para evaluación de trombectomía. Veja mais em "Trombectomía Mecánica en el AVC ". 

Caso la etiología no sea identificada en la evaluación inicial, los próximos exámenes recomendados son:

• Ecocardiografía: puede diagnosticar enfermedades posiblemente relacionadas con embolias, como tumores o trombos intracardíacos, endocarditis y foramen oval permeable (FOP), discutido a continuación. 
• Monitoreo prolongado del ritmo cardíaco con holter de 24 h o dispositivos implantables: puede aumentar el diagnóstico de FA paroxística (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25748102/). Las directrices de 2024 del American College of Cardiology consideran razonable el monitoreo por 2 a 4 semanas utilizando dispositivos externos o implantables. El uso de smart watches para la detección de FA también se fomenta por la directriz como monitoreo adicional, si está disponible (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39692645/).

AVCi criptogénico

El ACVi criptogénico se define como un ACVi confirmado por imagen en el que no se ha identificado causa tras una investigación mínima, que incluye imagen arterial, ecocardiografía, monitoreo prolongado del ritmo cardíaco y exámenes de laboratorio esenciales (descritos arriba) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/). También se considera AVCi criptogénico cuando no se puede realizar la investigación o cuando se han encontrado más de una causa. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7678184/).

Algunos exámenes de laboratorio que no se realizan de rutina pueden ayudar en el diagnóstico de causas más raras de AVCi dependiendo de la sospecha clínica. A tabla 2 organiza estas causas y cómo diagnosticarlas.

El AVCi criptogénico engloba una población bastante heterogénea y difícil de estudiar. Algunos estudios sugieren que la etiología más común del AVCi criptogénico es, en realidad, embólica, aunque no se encuentren fuentes de embolismo en la investigación inicial. Los factores que favorecen esta hipótesis son el aspecto embólico del AVCi en la imagen, el patrón histológico del trombo y la asociación con FA subclínica y disfunciones auriculares (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32247819/). 

Basado en esto, se creó el concepto de AVCi embólico de origen indeterminado Parece que você não forneceu o texto completo para tradução. Por favor, envie o texto que deseja traduzir e eu ficarei feliz em ajudar! embolia cerebral de origen indeterminado ou ESUS). El ESUS es un subtipo de AVCi criptogénico no lacunar, en el que no se encuentran fuentes cardioembólicas de alto riesgo o estenosis de vasos intra o extracraneales significativa (tabla 3 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24646875/). Diferente del ACV criptogénico, para llamarlo ESUS, es necesario haber realizado una investigación etiológica completa..

Estudios identificaron múltiples factores que son potencialmente asociados al ESUS, como FA subclínica, disfunción del ventrículo izquierdo y enfermedad ateromatosa arterial (tabla 4 ). En casi la mitad de los pacientes se encuentra más de una etiología posible para ESUS y en un cuarto no se encuentra ninguna (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32295509/).

Na investigación de ESUS, ecocardiograma transesofágico (ecoTE), ecocardiograma con microburbujas, TC o RM cardíaca son recomendados para aumentar la posibilidad de detección de etiologías cardioembólicas pelas directrices de 2021 de la AHA/ASA (nivel de evidencia 2b, grado de recomendación C) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/). El ecoTE, por ejemplo, puede llevar a un cambio de conductas en 1 de cada 7 casos, como inicio de anticoagulación, cierre de FOP o inicio de antibiótico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27488602/). 

Para pacientes con AVCi ESUS, la terapia de elección es la terapia antitrombótica con agentes antiplaquetarios (como el AAS), y no anticoagulantes orales de rutina.. Por la sospecha de origen cardioembólico, algunos estudios evaluaron el uso de anticoagulación en pacientes con ESUS. No hay beneficio en la anticoagulación del ESUS en comparación con la antiagregación plaquetaria., según un metaanálisis de 7 ensayos clínicos aleatorizados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39365971/). La prevención secundaria del ESUS debe incluir control de la presión arterial y de comorbilidades, estatina y antiagregante plaquetario. El ácido acetilsalicílico es el antiagregante más utilizado en los principales estudios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29766772/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31091372/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30196789/).

ESUS 2.0

Em octubre de 2025, se publicó una nueva propuesta de clasificación e investigación de etiologías del AVCi llamada ISPS25 (del inglés Sistema de Fenotipagem de Acidente Isquêmico Cerebral) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41121616/). La nueva estrategia propone una reestructuración con los exámenes mínimos necesarios para clasificar cuál es la etiología definida del AVCi. Dentro de esta nueva estrategia, los pacientes clasificados anteriormente como ESUS necesitan realizar investigaciones adicionales para excluir otras etiologías. Esta nueva batería de exámenes investigativos se denomina como segunda pasada (segunda pasada), compuesta de:

• EcoTE se edad < 60 años.
• Monitorización cardíaca prolongada se edad ≥ 40 años.
• Tomografía de tórax, abdomen y pelvis se d-dímero ≥ 2,5 mg/dL, sinal de los tres territorios arteriales , síntomas B o ACVi de causa indeterminada recurrente.
• Investigación de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes < 60 años, ACV recurrente, sospecha de lupus eritematoso sistémico o prolongación persistente de TTPa
• Pruebas/asesoramiento genético en pacientes seleccionados.

Caso no se encuentre la causa, el AVCi se clasifica entonces como ESUS, o ESUS 2.0 según la nueva publicación. Esta nueva propuesta tiene como objetivo estratificar mejor los grupos de pacientes con causa indeterminada y, por lo tanto, guiar futuros estudios para el mejor manejo de los pacientes.

Foramen oval patente (FOP) es la permanencia de una comunicación congénita entre la aurícula derecha e izquierda en el adulto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10488786/), que está presente en el 25% de la población (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10488786/). Puede asociarse a AVCi por embolia paradójica, cuando trombos venosos pasan de la aurícula derecha a la aurícula izquierda y son embolizados a la circulación arterial.  

El diagnóstico se realiza cuando se infunde algún contraste (generalmente solución salina) agitado y se visualizan en la aurícula izquierda las microburbujas infundidas en la circulación venosa en hasta 3 latidos cardíacos, a través del ecocardiograma transtorácico o transesofágico.. También se puede hacer de forma similar con la visualización de microburbujas en las arterias cerebrales medias en el ultrasonido Doppler transcraneal. 

La directriz de la organización europea de AVC de 2024 sugiere realizar la investigación de FOP en pacientes con ESUS y menos de 60 años, inicialmente con ecocardiograma transtorácico con microburbujas y, si es negativo, con ultrasonido doppler con microburbujas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752755/). En caso de que alguno de los exámenes encuentre un FOP, la directriz recomienda la realización de ecocardiograma transesofágico para mejor caracterización.diagrama de flujo 2 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752755/).

Después del diagnóstico del FOP, se puede utilizar el puntaje RoPE y la clasificación PASCAL para estimar la probabilidad de que sea la causa del AVCi. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34024117/).

El puntaje de RoPE, encontrado aquí, tiene en cuenta la presencia de factores de riesgo para ACVi, como hipertensión, diabetes y edad, la presencia de ACVs previos e infarto cortical (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23864310/).   

La clasificación de PASCAL combina el puntaje RoPE con otros factores, como la identificación del trombo dentro del FOP, tamaño del shunt, presencia de aneurisma septal auricular y tromboembolismo venoso precediendo el AVCi (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32282016/).

El cierre del FOP por vía percutánea se recomienda, en hasta 6 meses, en pacientes de 18 a 60 años, sin otra causa identificada y con clasificación de PASCAL posible o probable., según directrices de la European Stroke Association (recomendación fuerte con alta calidad de evidencia) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752755/). Después del cierre del FOP, la directriz recomienda doble antiagregación durante 1 a 6 meses, seguida de monoterapia durante al menos 5 años. (nivel de evidencia muy baja) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752755/). Se necesitan más estudios para investigar la eficacia del cierre del FOP en pacientes ancianos.

El cierre del foramen oval permeable puede reducir la recurrencia del ACVi en un 60% en 3 a 6 años en comparación con la antiagregación aislada, con NNT de 30. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29310136/). La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios eran jóvenes (promedio alrededor de 45 años) y con pocas comorbilidades cardiovasculares. El cierre del FOP aumenta el riesgo de fibrilación auricular o flutter, con un NNH también alrededor de 30 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29310133/). 

El cierre del FOP quirúrgico puede considerarse solo para pacientes que ya tienen indicación de cirugía cardíaca, ya que puede aumentar el riesgo de AVCi postoperatorio según estudios observacionales (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19602688/).

En aquellos pacientes que rechazan el cierre de FOP, un meta-análisis sugiere que la anticoagulación comparada con la antiagregación parece reducir el riesgo de recidiva de AVCi, pero aumentar sangrados (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752755/). La directriz sugiere que la elección entre las terapias sea individualizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38752755/).

El FOP detectado de forma incidental, asintomático y sin historia de AVC no requiere tratamiento.