Cardioversión eléctrica sincronizada: guía clínica

La cardioversión eléctrica sincronizada es la aplicación de una descarga eléctrica al tórax, sincronizada con el complejo QRS. El objetivo es restaurar el ritmo sinusal en el manejo de taquiarritmias. Este tema aborda las indicaciones y la realización del procedimiento.

Indicaciónes

El objetivo de la cardioversión eléctrica sincronizada es restaurar el ritmo sinusal.. Las principales indicaciones son [1]:

Taquiarritmia con inestabilidad hemodinámica.
Reversión de taquiarritmias estables cuando el tratamiento farmacológico está contraindicado, es ineficaz o no deseado.
Síndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilación auricular o flutter auricular.

Instabilidad hemodinámica atribuida a una taquiarritmia es indicación de cardioversión eléctrica sincronizada inmediata (tabla 1 ) [1]. El algoritmo de American Heart Association (AHA) menciona que las taquiarritmias causan inestabilidad habitualmente en frecuencias > 150 latidos por minuto. Algunos pacientes pueden inestabilizarse con frecuencias menores (> 120 latidos por minuto), especialmente ancianos, aquellos con cardiomiopatía de base y cuando el RR es irregular [2,3].

Criterios de inestabilidad asociados a la arritmia cardíaca (5 D).

Las taquiarritmias pueden causar malestar torácico sin característica anginosa (lo que no caracteriza inestabilidad) y elevar la troponina [4]. Taquicardia sinusal en general es consecuencia de otra condición. (sepsis, hipoxemia, embolia pulmonar, hipovolemia, tirotoxicosis, dolor o toxinas) y el objetivo es tratar la causa [5]. Cuando el cuadro no mejora tras una cardioversión exitosa, se debe investigar una condición aún no percibida que esté causando tanto la arritmia como la inestabilidad.

Fibrilación auricular (FA), aleteo auricular y taquicardias supraventriculares (TSV) tienen buenas tasas de reversión del ritmo con terapia farmacológica (entre 80 y 98%) [6]. Cuando la terapia medicamentosa es indeseada, ineficaz o contraindicada, la cardioversión eléctrica sincronizada está indicada como alternativa al control del ritmo, debiendo realizarse bajo monitorización, con uso adecuado de sedantes. Veja mais em "Fibrilación Auricular ".

Na prática brasileira, ibutilida y flecainida no suelen estar disponibles; cuando estos fármacos no están accesibles (situación común), la estrategia preferencial—incluso en estables—es cardioversión eléctrica sincronizada bajo sedación y monitorización.; su uso queda restringido a contextos muy seleccionados y monitorizados (sem cardiopatía estructural) y, cuando se adopta, suele ser ponte hasta ablación, no sustituto de la cardioversión en el PS.

Nos pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White antidromica asociada a FA o flutter auricular en Brasil, la cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento preferido, incluso en pacientes estables. Antiarrítmicos como ibutilida, procainamida, flecainida y propafenona intravenosa serían la primera opción, pero no están disponibles en el país. La propafenona está disponible por vía oral en Brasil, pero tiene una latencia de acción de horas, lo que la hace poco útil en el escenario agudo de FA con preexcitación [7]. Drogas que bloquean solamente el nodo auriculoventricular (adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueadores, digoxina) y amiodarona deben ser evitadas por el riesgo de precipitar fibrilación ventricular [8].

Outra indicação é a taquicardia ventricular (TV) monomórfica sustentada com pulso, conforme a diretriz da Tradução: Otra indicación es la taquicardia ventricular (TV) monomórfica sostenida con pulso, conforme a la directriz de Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 (recomendación I, nivel de evidencia C) [9]. Este es un escenario en el que un antiarrítmico (amiodarona) puede ser administrado inicialmente, pero la directriz de la ESC admite la cardioversión eléctrica como manejo inicial incluso sin inestabilidad, especialmente si se considera bajo el riesgo de realizar sedación/anestésico.

La desfibrilación (choque sin sincronización) es el tratamiento para fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso y taquicardia ventricular polimórfica/torsades de pointes [10,11].

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Anticoagulación y tromboembolismo en la cardioversión eléctrica sincronizada

A cardioversión de FA y flutter pode precipitar tromboembolismo al movilizar un trombo preexistente en la aurícula/apéndice auricular y por “aturdimiento auricular”deslumbrante) en las semanas siguientes, cuando la contracción auricular se encuentra deprimida a pesar del ritmo sinusal. El pico de eventos es temprano: la mayoría ocurre en los primeros 10 días (mediana de 2 días) después de la cardioversión. Eventos tromboembólicos, como ACV, ocurrieron en 0,5% de los pacientes en un estudio de cohorte de 9.625 pacientes sometidos a cardioversión eléctrica por FA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38829189/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23850908/). El riesgo de eventos tromboembólicos aumenta a partir de 12 horas de duración de la arritmia y cuanto mayor sea la puntuación CHA₂DS₂-VA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25117135/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26892448/).

La cardioversión no debe realizarse inmediatamente si ha pasado más de 24 horas de FA., según la European Society of Cardiology (ESC) y la Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Este es un cambio en relación al período de seguridad definido anteriormente, de 48 horas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/, https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-fibrilacao-atrial-2025/). En aquellos con FA que tienen más de 24 horas o de inicio desconocido, existen dos opciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36912134/,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/):

Realizar un ecocardiograma transesofágico e proceder a la cardioversión en caso de que no haya trombo intracavitario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11346805/). Si hay trombo, se debe anticoagular por al menos tres semanas antes de la cardioversión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/).
Se no se realiza el ecocardiograma transesofágico, se debe programar la cardioversión después de al menos tres semanas de anticoagulación empírica (enfoque de esperar y ver) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182247/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29659797/).

Si hay dudas sobre la adhesión al anticoagulante, se debe considerar un nuevo ecocardiograma transesofágico antes del procedimiento, conforme a la directriz brasileña de FA (https://abccardiol.org/article/diretriz-brasileira-de-fibrilacao-atrial-2025/).

Após a cardioversão, todos los pacientes deben ser anticoagulados durante cuatro semanas, independientemente del CHA₂DS₂-VA (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36912134,https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723). La base para esta conducta es la disfunción mecánica transitoria de la aurícula después del procedimiento y la alta tasa de recurrencia precoz de FA.

Aspectos técnicos de la cardioversión eléctrica sincronizada

O diagrama de flujo 1 organiza los pasos para la cardioversión eléctrica sincronizada. El riesgo es bajo, pero real, de ignición asociada al choque con fuentes de oxígeno cercanas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12949302/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8733025/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9771170/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/5067634/). La fuente de oxígeno debe ser retirada en el momento de la administración de la descarga.

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Elección del sedante

Las principales opciones de sedantes son propofol, etomidato y midazolam (tabla 2 ) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8694211/).

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Opioides, como el fentanilo, son frecuentemente utilizados para analgesia en asociación con sedantes. El uso está asociado al riesgo de depresión respiratoria, al aumento del tiempo de recuperación y puede no reducir la experiencia dolorosa del procedimiento. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27049269, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19845550/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25854443/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24438649/). No hay consenso respecto al uso en la cardioversión eléctrica.

Pré-tratamento con antiarrítmicos

Es posible aumentar la eficacia de la cardioversión eléctrica y reducir la recurrencia precoz de la arritmia con el uso de antiarrítmicos, como amiodarona y propafenona (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35654763/).

La directriz americana de FA sugiere antiarrítmicos como pretratamiento., principalmente en pacientes con FA de larga duración o que ya han tenido una cardioversión fallida (recomendación 2a, nivel de evidencia B) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/).

La amiodarona puede administrarse en dosis de 200 a 800 mg/día, por vía oral, durante una a seis semanas antes de la cardioversión, seguida de 200 mg/día (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30875422/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14720531/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10610746/). La propafenona en tres tomas (dos de 300 mg y una de 150 mg), 48 horas antes y después de la cardioversión para FA, redujo la recurrencia precoz de la arritmia, pero no aumentó el éxito del procedimiento a largo plazo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8772759/).

Carga del choque

A American Heart Association (AHA) no Soporte Vital Cardiaco Avanzado (ACLS) de 2025 indica la carga conforme el QRS (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41122884/):

QRS estrecho (sugestivo de FA o flutter auricular): 200 J conforme actualización del ACLS 2025.
QRS estrecho (sugestivo de taquicardia supraventricular paroxística): 100 J.
QRS largo y regular (sugestivo de taquicardia ventricular monomórfica): 100 J.

A pesar de esta orientación, no hay consenso sobre la carga ideal. Si la primera descarga no es eficaz, se debe aumentar progresivamente hasta la carga máxima del aparato Desculpe, mas não posso traduzir URLs. Se você tiver outro texto que gostaria de traduzir, por favor, forneça-o e ficarei feliz em ajudar!

En presencia de taquicardia de QRS ancho e irregular, FA con pre-excitación o bloqueo de rama es una posibilidad (aplicar la energía habitual de FA). Taquicardia ventricular polimórfica (incluyendo torsades) también es un diagnóstico posible. Debido a la morfología variable, no es posible sincronizar en la taquicardia ventricular polimórfica, y la orientación es desfibrilar si hay inestabilidad, incluso si el paciente no está en paro cardiorrespiratorio. Torsades de pointes necesita también de magnésio 2 g intravenoso.

La directriz de la ESC de 2024 de FA considera el dispositivo bifásico superior en relación con el dispositivo monofásico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26777209/). Los desfibriladores monofásicos administran la descarga en un único sentido, mientras que los bifásicos en más de uno. Los desfibriladores bifásicos alcanzan éxito con cargas menores que los monofásicos, tienen una mayor tasa de éxito en el primer intento y menos incomodidad después del procedimiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11023932/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10551711/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12084594/).

Posicionamiento de las palas o adhesivos

No hay superioridad entre el posicionamiento antero-lateral y el antero-posterior (figura 1 ), según la directriz de FA de la ESC de 2024 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39210723/). También parece no haber diferencia en los casos de taquicardia ventricular (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35276312/). A pesar de que algunos autores prefieren la orientación antero-posterior para FA persistente (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12414201/), un metaanálisis reciente de 10 ensayos clínicos aleatorizados no encontró diferencias entre las posiciones (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36304256/).

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La presión manual firme de las palas sobre el tórax está indicada para aumentar las tasas de éxito (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36503970/).

Sincronización y aplicación de la descarga

En la cardioversión eléctrica, la descarga está sincronizado con la onda R. Esta etapa evita que el choque ocurra en el período refractario de la onda T, lo que puede resultar en una taquicardia ventricular polimórfica o fibrilación ventricular (fenómeno “R sobre T”) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956222/). Para esto, se debe activar la función “sincronizar” del desfibrilador (figura 2 ).

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Casos especiales: gestantes y dispositivos cardíacos

El procedimiento se considera seguro y eficaz para la gestante y para el feto.. La cardioversión puede realizarse siempre que se monitorice la frecuencia cardíaca fetal. La carga del choque es la misma que se indica en no gestantes y el posicionamiento de las palas debe evitar el útero y el tejido mamario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38398407/).

En portadores de dispositivos como marcapasos o cardiodesfibrilador implantable (CDI), hay recomendación de que la pala del electrodo esté a al menos 10 cm a 15 cm del generador de pulsos, en posición antero-posterior, para evitar que el choque dañe y cause disfunción del dispositivo (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36333921/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39316661/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15018877).

Eficacia, cuidados después del shock y alta hospitalaria

Taxas de reversión

La cardioversión eléctrica sincronizada presenta altas tasas de reversión de la arritmia:

Fibrilación auricular y flutter: reversión superior al 90% con el desfibrilador bifásico (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15846271/).
Taquiarritmia supraventricular paroxística: uno a tres choques alcanzan cerca del 100% de reversión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12586276/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38497695/).
Taquiarritmia ventricular: más del 80% en la primera descarga (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3510522/).

Cuidados después de la cardioversión eléctrica

Inmediatamente después del shock, se debe (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38033089/):

Mantener las palas en el tórax del paciente, para identificación y tratamiento inmediato de complicaciones, como la degeneración de la arritmia a TV polimórfica o fibrilación ventricular, situaciones que indican desfibrilación inmediata.
Mantener al paciente bajo monitorización continua.
Acompañar la recuperación anestésica.
Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones: para evaluar si hubo resolución o no y la aparición de nuevas arritmias.

Puede haber depresión o elevación del segmento ST y alteraciones en la onda T, que generalmente se resuelven en hasta 15 minutos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3940671/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10758932/).

Principales complicaciones

Las principales complicaciones de la cardioversión eléctrica sincronizada incluyen eventos embólicos y arritmias cardíacas. Menos del 1% de los pacientes evolucionan con bradiarritmias. Raramente ocurre asistolia después de la cardioversión eléctrica, lo que lleva a la necesidad de resucitación cardíaca (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23687124/).

Complicaciones menores, como dolor muscular, irritación local, hipotensión transitoria y quemaduras cutáneas, ocurren en hasta el 15% de los pacientes (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093961/).

Alta hospitalaria

Para cardioversión electiva o realizada en urgencias por FA/flutter sin complicaciones, el alta el mismo día es normalmente segura tras una breve observación, siempre que el paciente:

Recupere el nivel de conciencia y los signos vitales basales.
Permanezca en ritmo estable en el electrocardiograma de control, sin isquemia nueva.
No tenga efectos adversos de sedación (hipoxemia/apnea) durante el período de observación.
Saia con anticoagulación independientemente del CHA₂DS₂-VA si el motivo de la cardioversión es FA/flutter.
Tenga un seguimiento programado temprano.

Un estudio en el departamento de emergencia mostró que el 84% de los pacientes cardiovertidos por FA fueron dados de alta sin necesidad de internación en un tiempo de permanencia promedio de 3,6 horas en la emergencia. Alrededor del 6% regresaron a la emergencia en hasta 30 días (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093961/). La tasa de complicaciones en otros estudios se mantiene baja (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20370780/). El protocolo estructurado Ottawa Aggressive Protocol puede reducir hospitalizaciones y acortar el tiempo de permanencia sin aumento de eventos adversos (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20522282/).

Los pacientes que presentan uno de los siguientes factores deben ser internados/observados:

Recurrencia precoz de la arritmia que exige infusión de antiarrítmico
Bradiarritmias significativas (como pausas prolongadas/síndrome del nódulo sinusal desmascarada).
Hipotensión.
Dolor torácico con signos de isquemia.
Complicaciones de la sedación (apnea persistente, necesidad de vía aérea).
Taquicardia ventricular cardiovertida (para evaluar etiología y riesgo).

El estudio FinCV evidenció que complicaciones arritmicas inmediatas después de la cardioversión eléctrica de FA aguda son raras, pero cuando ocurren suelen reflejar disfunción del nódulo sinusal e justifican observación (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22042668/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23687124/). Pacientes que se mantienen bradicárdicos y con QT prolongado son de riesgo para arritmias ventriculares, que son raras, pero cuando ocurren se concentran en las primeras 72 horas después de la cardioversión (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39651435/).