Uso de Acetazolamida en la Insuficiencia Cardíaca…

Um destaque do congresso de 2022 da --- Un destacado del congreso de 2022 de Sociedad Europea de Cardiología (ESC), el estudio ADVOR evaluó el uso de acetazolamida en la descompensación de insuficiencia cardíaca (IC) y sus desenlaces clínicos [1]. En un escenario común, pero con menos estudios de los que nos gustaría, el ADVOR llega para ser uno de los mayores trabajos de diurético terapia en la IC. Vamos a profundizar en este estudio y en su pregunta clínica.

Sobre acetazolamida

Acetazolamida es un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica. El fármaco reduce la reabsorción tubular proximal de sodio, actuando en un lugar del nefrón que no es alcanzado por los diuréticos de asa, tiazídicos o ahorradores de potasio (vea la figura 1 ).

Además de diurético, también está indicado en el tratamiento del glaucoma, hipertensión intracraneal idiopática y en la prevención y tratamiento del mal de altura. Sus principales efectos adversos son acidosis metabólica, parestesias, disgeusia, poliuria y fatiga.

Como diurético, la acetazolamida está indicada principalmente en pacientes que permanecen congestionados tras el uso de diuréticos y que han desarrollado alcalosis metabólica provocada por la furosemida o tiazídicos. La acetazolamida logra mejorar la diuresis y la alcalosis metabólica al mismo tiempo.

Por más que la terapia diurética inicial del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) descompensada sea con diuréticos de asa, el número de pacientes que permanecen hipervolémicos después de 72h de terapia es alto: el trabajo ADHERE constató que de los pacientes que reciben alta después de una descompensación de IC, el 20% supera su peso basal [2].

¡Regístrate y obtén 2 temas gratuitos de tu preferencia!

Si ya eres miembro de la Guía TdC, haz login. ¡Inicia sesión y conoce la Guía!

Mira lo que te ofrece la Guía TdC:

La Guía TdC es una biblioteca de estudios bien seleccionados, resumidos en texto y en audio, junto con todas las referencias utilizadas. Todo por un precio muy accesible.
Recibe semanalmente las últimas recomendaciones y novedades con impacto directo en la práctica diaria.
Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.

Use o cupom TDC30 e assine!

Quiero más muestra gratuita FAQ

Sobre el estudio ADVOR

El estudio ADVOR es un ensayo clínico belga, multicéntrico y sin involucramiento de la industria farmacéutica. Los investigadores randomizaron pacientes hospitalizados por descompensación de la IC con al menos un signo de sobrecarga de volumen (edema, derrame pleural o ascitis) y también un NT-proBNP por encima de 1000pg/ml o BNP por encima de 250pg/ml. Todos los pacientes eran usuarios crónicos de diuréticos, necesitando una dosis mayor igual a 40mg de furosemida (o equivalente) por lo menos un mes antes de la internación.

Eran excluidos aquellos que ya utilizaban acetazolamida o una gliflozina, quienes presentaban presión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg o tasa de filtración glomerular (TFG) por debajo de 20 ml/min. Tras la admisión, los pacientes no podían haber recibido una dosis superior a 80 mg de furosemida antes de la randomización.

Os diuréticos por via oral eram interrompidos e os pacientes recebiam 500mg de acetazolamida intravenosa (IV) uma vez ao dia ou placebo. Além disso, era administrada por via intravenosa o dobro da dose de diurético de alça que utilizavam em casa. Essa dose dobrada era dada em bolus no dia da randomização, e dividida em duas doses nos dias seguintes (veja a tabla 1 ).

[tabela id=70 index=2]

Caso el paciente presentara una diuresis menor que 3,5 litros después de un período de 30 a 48 horas y aún mantuviera signos de congestión, la terapia de descongestión se escalonaba. El escalonamiento se hacía por una de las tres opciones a seguir:

Doblando la dosis de diurético IV;
Aumento de clortalidona 50mg al día;
Diálisis.

El desenlace primario fue la ausencia de signos de congestión después de 3 días de tratamiento, sin la necesidad de escalonamiento de la terapia. La congestión se evaluaba mediante una puntuación que involucraba edema de miembros inferiores, ascitis y derrame pleural.

¿Y qué opinó el trabajador?

Incluyendo 519 pacientes, el estudio encontró el desenlace de ausencia de congestión en el 42% de los pacientes del grupo acetazolamida y el 30% del grupo placebo. Analizando subgrupos, el mismo hallazgo se encontró independientemente del valor de la fracción de eyección, del NT-proBNP. El hallazgo se atenúa en pacientes que utilizaban en casa una dosis de furosemida de 60mg o más.

A pesar de la mayor cantidad de diuresis en el grupo de intervención, una de las explicaciones para los resultados del estudio es la mayor natriuresis provocada por la acetazolamida. La idea es que la furosemida provoca más eliminación de agua que de sodio, lo que puede retrasar la respuesta en los días subsecuentes. La acetazolamida actuando en conjunto puede impedir este efecto de retención relativa de sodio.

En los desenlaces secundarios, no hubo diferencia en mortalidad, readmisión hospitalaria y en la media de días de hospitalización, que fue de 8,8 días en el grupo acetazolamida y 9,9 días en el grupo placebo. En los desenlaces de seguridad, no hubo aparición de acidosis metabólica en el grupo acetazolamida y no hubo diferencia en la aparición de hipocalemia, disfunción renal e hipotensión entre los grupos.

Problemas del estudio

El primer cuestionamiento es sobre la población, considerando que el 99% de los pacientes estudiados eran blancos.

El segundo problema es la exclusión de quienes utilizaban gliflozinas. En el momento de la creación del protocolo del estudio, las gliflozinas no poseían su grado de recomendación en la IC como lo tienen hoy, lo que limita hoy al grupo estudiado. La exclusión fue debido a su acción en el mismo lugar en el túbulo proximal, lo que podría confundir el resultado final. A pesar de actuar en la misma región del nefrón, las gliflozinas y la acetazolamida lo hacen por vías diferentes y no tienen el mismo rendimiento, ya que el SGLT2 es responsable de reabsorber el 5% del sodio mientras que el mecanismo inhibido por la acetazolamida es responsable del 60%.

El tercer apunte es la dosis de furosemida, que se utilizó un máximo de dos veces al día. Directrices recientes, como las del ESC, recomiendan la reevaluación cada 6 horas, para posible nueva dosis de diurético.

El ADVOR no se aplica a la primera descompensación de IC o a aquellos que no utilizaban furosemida en casa teniendo en cuenta sus factores de inclusión. Pacientes con TFG por debajo de 20 ml/min tienen un mayor riesgo de acidosis metabólica, efecto adverso que puede ser exacerbado por la acetazolamida. Por lo tanto, pacientes que a la entrada presentan disfunción renal importante o acidosis metabólica no son la población objetivo de este trabajo.