Manejo Medicamentoso en el Perioperatorio
Este tema ha sido actualizado. Acceda a "Actualización sobre Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en el Perioperatorio para ver las novedades.
Em agosto de 2022, ocorreu o congresso de Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y se presentó la nueva directriz de evaluación perioperatoria para cirugías no cardíacas [1]. Vamos aprovechar para revisar el manejo medicamentoso en el perioperatorio y comentar las principales actualizaciones.
Betabloqueadores
Los betabloqueadores (BBQ) reducen el consumo de oxígeno en el miocardio al reducir la fuerza contráctil y la frecuencia cardíaca. Estas propiedades explican por qué los betabloqueadores han sido frecuentemente probados en pacientes sometidos a cirugías no cardíacas (CNC).
Los estudios iniciales sugirieron que esta clase sería capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular en el perioperatorio, sin embargo, este efecto no fue confirmado por trabajos posteriores [2-4]. Además, los estudios encontraron una posible asociación con mayor incidencia de bradicardia e hipotensión.
El estudio POISE randomizó a 8.351 personas, la mayoría de riesgo intermedio de complicaciones, para recibir metoprolol o placebo [5]. El metoprolol se iniciaba 2 a 4 horas antes de la cirugía en una dosis de hasta 400 mg y se mantenía durante hasta 30 días. El desenlace primario era infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal, paro cardíaco no fatal y mortalidad cardiovascular. Los resultados mostraron una menor incidencia del desenlace en el grupo que utilizó BBQ. Sin embargo, el grupo del metoprolol presentó una mayor incidencia de AVC y mortalidad global (hazard ratio 2.17, 95% IC = 1.26-3.74; p=0.0053), además de una alta incidencia de hipotensión y bradicardia clínicamente significativas.
Una metaanálisis averiguó si no solo el uso de BBQ, sino el control rígido de la frecuencia cardíaca (FC), podría llevar a mejores desenlaces [6]. Cuando los autores dividieron a los pacientes en dos grupos según la FC máxima, se observó que los trabajos cuya FC máxima estimada fue menor que 100 bpm estaban asociados a la cardioprotección (odds ratio = 0,23; 95% CI = 0,08-0,65; p = 0,005) mientras que los trabajos en los que la FC máxima estimada era mayor que 100 bpm no demostraron cardioprotección (odds ratio = 1,17; 95% CI = 0,79-1,80; p= 0,43).
La Guía de Perioperatorio de la ESC afirma que el inicio rutinario de BBQ no es recomendado (grado de recomendación III, nivel de evidencia A). El documento también indica que el uso de BBQ antes de CNC puede ser beneficioso en pacientes con alto riesgo cardiovascular o que se están sometiendo a intervenciones quirúrgicas de alto riesgo, incluyendo cirugías vasculares (grado de recomendación IIb, nivel de evidencia A).
Cuando se inicia el BBQ en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC), debemos considerar el uso de atenolol o bisoprolol como primera elección. La Sociedad Brasileña de Cardiología (SBC) orienta que, al iniciar un BBQ, se debe realizar titulación progresiva hasta FC de 55 a 65 bpm y evitar hipotensión (presión arterial sistémica < 100 mmHg) (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
En pacientes con uso crónico de la medicación, se recomienda mantenerla en el perioperatorio, ya que hay un aumento de la mortalidad si se retira en este período (grado de recomendación I, nivel de evidencia B).
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Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Datos sobre el uso en el perioperatorio de los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son inconclusos. La mayoría de los estudios sugiere que el uso continuado está asociado a un mayor riesgo de hipotensión perioperatoria, uso de vasopresores e inotrópicos. Se sabe que la hipotensión intraoperatoria y su duración están asociadas a daños tisulares, incluyendo lesión renal, injuria miocárdica y AVC.
El estudio PREOP-ACEI randomizó a 275 pacientes para el mantenimiento o la suspensión de la dosis de IECA preoperatoria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30261084/). Los pacientes randomizados para la omisión de la última dosis antes de la cirugía presentaron menos hipotensión intraoperatoria (55% vs. 95/138 69%) y menor probabilidad de necesitar vasopresores. Por otro lado, la hipertensión postoperatoria fue más frecuente en el grupo que omitió la dosis.
La cohorte observacional VISION estudió a 4802 pacientes sometidos a CNC que utilizaban un IECA o bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27775997/). Los investigadores evaluaron si la descontinuación de estos medicamentos en las 24 horas previas a la cirugía interfería en los desenlaces clínicos. Los resultados mostraron un menor riesgo de hipotensión intraoperatoria (riesgo relativo ajustado 0,80; IC 95% = 0,72-0,93; p=0,001) y una reducción en el desenlace compuesto que consiste en mortalidad por todas las causas, AVC e IAM (riesgo relativo ajustado 0,82; IC 95% = 0,70-0,96; p=0,01).
Datos de la revisión sistemática PROSPERO no mostraron asociación entre la suspensión de IECA/BRA en la mañana de la cirugía y mortalidad o evento cardiovascular mayor (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29381513/). Sin embargo, confirmó que suspender la medicación tuvo asociación con menos hipotensión intraoperatoria (odds ratio 0,63; 95% IC = 0,47-0,85). Si un IECA/BRA se descontinúa antes de la CNC, debe reiniciarse lo antes posible para evitar la omisión involuntaria a largo plazo.
En pacientes sin insuficiencia cardíaca (IC), la ESC recomienda considerar la suspensión del inhibidor del SRAA el día de la cirugía para evitar hipotensión perioperatoria (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B).
Inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa-2 (SGLT-2)
El uso de inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT-2) está aumentando debido a los beneficios cardiovasculares para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), IC e insuficiencia renal (vea más en "Gliflozinas (inhibidores de la SGLT2)").
La cetoacidosis diabética euglucémica (CADE) es una complicación rara, pero grave de esta clase. La incidencia de CADE no ha aumentado significativamente con los iSGLT-2 en los ensayos clínicos randomizados, sin embargo, varios informes de casos indican que esta complicación puede ocurrir ocasionalmente después de CNC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31060732/). La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) recomienda la interrupción de iSGLT-2 por al menos 3-4 días antes de la cirugía programada y vigilar síntomas relacionados con CADE.
La ESC recomienda considerar la interrupción del iSGLT-2 por al menos 3 días antes de cirugías no cardíacas de riesgo intermedio y alto. (grau de recomendación IIa, nivel de evidencia C).
Veja um resumo sobre o manejo das medicações no perioperatório na tabla 1 .
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