Piuria, Bacteriuria y Delirio
El diagnóstico de infección del tracto urinario (ITU) puede hacerse sin el examen de orina si los síntomas son clásicos. Sin embargo, si los síntomas son atípicos o en aquellos con dificultad para demostrar sus síntomas, existe duda sobre el papel de los exámenes de orina. En este contexto, trajimos un estudio publicado en septiembre de 2022 en American Journal of Medicine sobre la correlación entre piuria y bacteriuria [1].
Piuria
Los métodos principales para evaluar leucocitos en la orina son la estereasa leucocitaria, la detección por microscopía y la hemocitometría.
La estearasa leucocitaria forma parte de la tira reactiva de orina (dipstick), una de las etapas habituales del examen de orina. El resultado se mide en cruces. La detección por microscopía se describe como leucocitos por campo (campo de alto poder) y la hemocitometría como leucocitos por microlitro o mililitro.
La definición de piuria es de más de 5 leucocitos por campo, más de 10 leucocitos por microlitro o de 10.000 leucocitos por mililitro, pero hay variación de los cortes en la literatura.
Piuria es una alteración común en ITU, pero también puede ocurrir en pacientes con bacteriuria asintomática. El hallazgo está presente en el 32% de mujeres en la premenopausia, el 76% de mujeres diabéticas, el 90% de pacientes institucionalizados y el 90% de pacientes en hemodiálisis. [2].
El estudio que motivó este tópico intentó evaluar si la presencia de piuria está asociada a la bacteriuria. Se evaluaron retrospectivamente 46.127 adultos con diagnóstico de infección urinaria en el prontuario. Los resultados de la microscopía urinaria fueron estratificados en 0-5, 5-10, 10-25 y más de 25 células por campo. Los intervalos se correlacionaron con bacteriuria de manera creciente con 25.4%, 28.2%, 33% y 53.8% de cultivos positivos respectivamente. El estrato que mejor se correlacionó con bacteriuria fue el de más de 25 células por campo, con sensibilidad de 57.67% y especificidad de 67.24%.
Diante dos resultados, o autor trae tres conclusiones:
- La presencia de piuria tiene baja especificidad y sensibilidad para predecir bacteriuria.
- La piuria aisladamente es una prueba inadecuada para diagnosticar infección del tracto urinario.
- El mejor corte encontrado para predecir bacteriuria es de más de 25 células por campo.
Piuria estéril significa piuria en ausencia de bacteriuria. Enfermedades infecciosas diferentes de la ITU habitual - como tuberculosis urinaria y uretritis por Chlamydia - así como enfermedades inflamatorias - como la nefritis intersticial y neoplasias - pueden ocasionar piuria estéril [3].
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Bacteriuria
Bacteriuria puede formar parte del diagnóstico de ITU y puede ocurrir en otros escenarios.
Bacteriuria asintomática significa el crecimiento de bacterias en el urocultivo de un paciente asintomático. Bacteriuria está presente en 3-5% de las mujeres en edad fértil, 10-16% de las mujeres con diabetes, 15-50% de los pacientes institucionalizados y casi 100% de los pacientes con catéter vesical desde hace más de 1 mes. [4,5].
Existe recomendación por la directriz de 2019 de Infectious Disease Society of America (IDSA) de rastreo y tratamiento de bacteriuria asintomática en 2 escenarios: gestantes y pacientes que realizarán procedimientos urológicos. En gestantes, el tratamiento previene pielonefritis y posiblemente bajo peso al nacer. En procedimientos urológicos asociados a trauma de mucosa (cirugía transuretral de la próstata o vejiga, litotricia, etc), el tratamiento previene ITU febril en el postoperatorio.
Em pacientes con trasplante renal, existe una duda sobre el beneficio del tratamiento de bacteriuria asintomática. La directriz de 2019 de American Society of Transplantation (AST) recomienda no realizar el rastreo y tratamiento en pacientes trasplantados de órganos sólidos [6].
Delirio e infección urinaria
Los síntomas típicos de ITU son: disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Dolor suprapúbico puede ocurrir en la cistitis y dolor en flancos, fiebre, astenia, náuseas y vómitos en la pielonefritis.
Es común considerar el diagnóstico de ITU en pacientes ancianos con delirium, incluso en ausencia de síntomas típicos. El tratamiento de pacientes en delirium sin síntomas urinarios o infecciosos y con bacteriuria se ha asociado a baja recuperación funcional y aumento del tiempo de hospitalización [7,8]. El uso de urocultivo tampoco ayudó en la investigación de síntomas inespecíficos en ancianos [9]. La propia directriz de la IDSA de 2019 recomienda no investigar bacteriuria en ancianos con alteración cognitiva y/o funcional sin síntomas genitourinarios o infecciosos. [5].
En pacientes con delirium sin síntomas urinarios o con síntomas inespecíficos, se deben buscar otras etiologías además de ITU. Los hallazgos de piuria y bacteriuria parecen no ayudar en estos escenarios.
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