Actualizaciones en el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica

El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa que suprime la agregación plaquetaria y actúa como vasodilatador arterial directo. La dosis utilizada es de 100 mg dos veces al día.

Los efectos secundarios observados son cefalea, diarrea, mareos y palpitaciones. El medicamento está contraindicado en la insuficiencia cardíaca de cualquier gravedad, una comorbilidad frecuente en pacientes con DAOP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14973403/).

Una meta-análisis más reciente encontró que el cilostazol mejora la distancia caminada en personas con claudicación intermitente por DAOP, aunque hay un aumento en los efectos secundarios (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25358850/). Actualmente no hay suficientes datos sobre el beneficio del cilostazol en la mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares o en una mejora en la calidad de vida.

A pesar del beneficio del cilostazol en la claudicación intermitente, el mismo no se aplica en el escenario de isquemia crítica - definida por insuficiencia arterial con dolor en reposo, úlcera isquémica no cicatrizada o gangrena. La directriz reciente de la Sociedad de Cirugía Vascular afirma que en ausencia de evidencias robustas en pacientes con isquemia crítica, no hay pruebas suficientes de que el cilostazol mejore los resultados clínicos en este cuadro (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31159978/).

Veja na tabla 1 la recomendación de la última directriz de American College of Cardiology/American Heart Association en cuanto a la terapia antiplaquetaria, estatina y demás cuidados en los pacientes con DAOP (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27851991/).

As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association y de la Sociedad de Cirugía Vascular recomiendan la revascularización como tratamiento de primera línea para casos refractarios de DAOP.

La orientación de reservar la revascularización para casos refractarios se basa en datos que muestran baja probabilidad de pérdida de miembros en DAOP leve y que la mejora de síntomas a largo plazo con la intervención puede ser limitada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11743546/). El trabajo IRONIC observó que, después de 5 años de seguimiento, la revascularización por claudicación perdió cualquier beneficio temprano y no resultó en una mejora de la calidad de vida a largo plazo en comparación con la terapia no invasiva (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31937137/).

La técnica de la intervención es objeto de disputa. En un gran estudio observacional, la intervención percutánea en comparación con la revascularización abierta fue asociada con reducción de la mortalidad hospitalaria, del tiempo de permanencia y del costo de hospitalización, a pesar de tasas similares de amputación mayor (amputación por encima del tobillo) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27012780/). Con el uso creciente de intervenciones percutáneas, la reestenosis después de la angioplastia es un obstáculo continuo.

Entretanto, aún hay un gran debate sobre la eficacia de la cirugía abierta versus la intervención endovascular para el tratamiento de DAOP. El ensayo clínico randomizado BASIL encontró resultados similares en el tiempo libre de amputación y calidad de vida entre las dos estrategias, con mayor costo en el grupo cirugía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16325694/).

El BEST-CLI es un estudio multicéntrico, randomizado, cuyo diseño tenía como objetivo determinar si la revascularización endovascular es superior a la revascularización quirúrgica - bypass/enxerto vascular - en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores (ICMI) causada por DAOP infrainguinal.

La randomización de los 1830 pacientes se realizó en dos cohortes, en una proporción 1:1. En la cohorte 1 había posibilidad de usar la vena safena magna y en la cohorte 2 se utilizó alguna vena alternativa. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ICMI - dolor en reposo, úlcera isquémica no cicatrizada o gangrena - excluyendo a pacientes con alto riesgo quirúrgico para el procedimiento. El seguimiento fue de hasta 84 meses post-randomización.

El desenlace primario fue una combinación de eventos adversos mayores del miembro (amputación por encima del tobillo, necesidad de nuevo bypass vascular, trombectomía o trombólisis) o muerte por cualquier causa. Los desenlaces secundarios de eficacia y seguridad fueron un evento mayor del miembro, muerte perioperatoria en 30 días, reintervenciones menores o un evento cardiovascular mayor (IAM, AVC o muerte).

En la cohorte 1 - grupo que utilizó la safena magna - el desenlace primario ocurrió en 42,6% en el grupo quirúrgico y en 57,4% en el grupo endovascular. (hazard ratio - HR 0,68, IC 95%, 0,59-0,79; p < 0,001), después de un seguimiento mediano de 2,7 años. En la cohorte 2, el desenlace primario ocurrió en el 42,8% en el grupo quirúrgico y en el 47,7% en el grupo endovascular. (HR 0,79, IC 95% 0,58-1,06; p=0,12), después de un seguimiento mediano de 1,6 años. La incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos en las dos cohortes.

Los datos muestran mejores resultados para cirugía abierta cuando se utiliza la safena magna, pero sin diferencia entre cirugía abierta y terapia endovascular cuando se utilizan otras venas como injerto vascular.

Os autores do estudo e o Uptodate sugieren que en pacientes con ICMI que son candidatos adecuados para el enfoque endovascular y cirugía abierta de revascularización, la revascularización quirúrgica debe ser la primera opción cuando un único segmento de vena safena magna esté disponible. De lo contrario, cualquiera de los enfoques es apropiado.