Ácido Tranexámico en el Perioperatorio

Las mejores evidencias para el uso de AT están en el trauma y en el perioperatorio de cirugías cardíaca, ginecológica, obstétrica, ortopédica y neurológica.

No traumatismo cráneo encefálico leve a moderado, el AT usualmente está indicado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31623894/). La mayor eficacia para el control hemorrágico se da en las primeras 3 horas del inicio del sangrado. A pesar de reducir la expansión del hematoma, un metaanálisis de Medicina de Cuidados Intensivos no encontró reducción de mortalidad ni limitación funcional en este escenario (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33079217/).

Aún en el trauma, está bien establecida la indicación en el shock hemorrágico, cuando hemorragias graves amenazan la vida (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20554319/).

Outras situações em que o AT está indicado rotineiramente estão na tabla 1 y son ellas:

• Prevención de sangrado en el perioperatorio de cirugía de revascularización coronaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29029990/)
• Hemorragia postparto (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28456509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29462500/)
• Sangrado uterino anormal agudo intenso (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635706/)
• Miomectomía (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25125317/)
• Neurocirugía de columna (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35977357/)
• Artroplastia total de cadera y rodilla (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23881695/)

Resumiendo las indicaciones para cirugías no cardíacas, la directriz europea de perioperatorio recomienda el AT en vigencia de sangrados mayores (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36017553/).

Fora do cenário cirúrgico, há um pequeno ensayo clínico randomizado indicando beneficio del uso inhalatorio de AT en la hemoptisis, por reducción del volumen de sangre expectorada y tiempo para su resolución (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30321510/).

Existen escenarios en los que el AT no se ha mostrado efectivo. Los investigadores no encontraron beneficio en hemorragia subaracnoidea aneurismática, epistaxis, sangrado gastrointestinal y neoplasia hematológica o aplasia con plaquetopenia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23990381/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33612282/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32563378/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35667085/). Hay críticas individuales de cada uno de estos estudios, sin embargo, el AT no está indicado rutinariamente en todas estas situaciones.

Cada vez más los estudios indican seguridad en las dosis de AT usualmente utilizadas en relación con el riesgo de trombosis. El estudio de sangrado gastrointestinal HALT-IT utilizó dosis mayores que otros trabajos, lo que podría explicar el aumento del riesgo de eventos trombóticos encontrado (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32563378/). A pesar de los datos de seguridad, el AT nunca debe ser administrado en la coagulación intravascular diseminada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33851983/).

El POISE-3 fue el mayor trabajo hasta hoy de AT en cirugías no cardíacas. El estudio fue un ensayo clínico randomizado y controlado realizado en más de 20 países de 2018 a 2021, incluyendo 9500 pacientes.

Los investigadores buscaban saber si el AT, cuando se comparaba con placebo, sería capaz de reducir hemorragias. El desenlace primario fue una composición de hemorragia amenazante para la vida, hemorragia mayor y hemorragia de órgano crítico en los primeros 30 días.

Se seleccionaron personas de 45 años o más que se sometieron a cirugías no cardíacas con riesgo de sangrado o complicaciones vasculares. Se excluyeron pacientes que se sometieron a neurocirugías y aquellos con una tasa de filtración glomerular menor de 30 mL/min. Más del 70% de las cirugías fueron no ortopédicas y la edad media fue de 70 años.

La intervención consistió en 1 gramo endovenoso de AT al inicio de la cirugía y otra dosis de 1 gramo al final de la cirugía.

Hubo mejora en el desenlace primario favoreciendo el AT (9.1% vs 11.7%, HR 0,76; Intervalo de Confianza del 95%) , con una diferencia absoluta del 2.6% y p < 0.001. Este resultado se mantuvo incluso en las cirugías no ortopédicas.

También había un desenlace primario de seguridad, con la intención de investigar la no inferioridad en relación con el placebo. El límite de no inferioridad no se alcanzó. Esto significa que el AT fue peor que el placebo en relación con el desenlace compuesto: lesión miocárdica postoperatoria, AVC isquémico, trombosis venosa y trombosis arterial. A pesar de esto, la diferencia entre los grupos fue pequeña.

El POISE-3 mostró que el AT es capaz de reducir en un 25% las hemorragias mayores en cirugías no cardíacas, con eventos trombóticos raros. Estos resultados favorecen el uso de AT en pacientes de riesgo de sangrados, especialmente cuando el riesgo cardiovascular es bajo.