Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - GOLD 2023

Excelente dúvida, Lucas! Para pacientes com DPOC em terapia com LABA+LAMA+ICS propensos a exacerbações, o GOLD orienta o uso de azitromicina na dose de 500 mg três vezes na semana ou 250 mg/dia por 1 ano. Estudos referenciados pelo GOLD mostraram que essa estratégia reduz o risco de exacerbações quando comparada ao cuidado usual.

No entanto, é fundamental lembrar de alguns pontos importantes:
- Riscos: Pode estar associada a incidência aumentada de resistência bacteriana, prolongamento do intervalo QTc e alterações em testes auditivos.
- Fumantes ativos: Estudos sugerem que os benefícios podem ser menores nessa população.
- Limitações: Apesar de na prática vermos muitos pacientes fazendo uso da medicação por períodos maiores de 1 ano, não há dados que sustentem a eficácia e segurança do uso crônico (além de 1 ano) para prevenir exacerbações e DPOC.

Essas considerações são importantes ao se considerar a introdução ou manutenção da terapia com azitromicina a longo prazo.

Espero que essa resposta ajude!

Olá, Diane!

As doses dos LABAs e LAMAs usados no manejo do DPOC vão depender principalmente das propriedades do agente específico selecionado para uso e no status clínico do paciente. Boa parte dos LABAs, como formoterol e salmeterol, por exemplo, são administrados duas vezes ao dia devido seu tempo de ação de 12 horas. LABAs de ação ultra-longa, como o olodaterol e indacaterol, possuem um tempo de ação de 24h e são administrados uma vez ao dia. LAMAs como o umeclidínio e o tiotrópio são geralmente administrados uma vez ao dia, enquanto o glicopirrônio, por exemplo, é geralmente prescrito duas vezes ao dia. Para a dose exata de cada broncodilatador o melhor lugar para consulta acaba sendo a própria bula das medicações. No GOLD 2025, na figura 3.18 (pág. 81), o relatório compila uma lista com os principais broncodilatadores indicados para o tratamento de manutenção da DPOC e inclui a duração de ação de cada um.

Espero ter ajudado!

Olá Iorena! Teremos sim, estamos definindo o formato! Sairá logo

Aqui
https://www.tadeclinicagem.com.br/guia/edition/edicao-94/#atualizacao-de-dpoc-gold-2024

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Ótima pergunta, Carolina! A princípio, o GOLD orienta considerar a associação de azitromicina em pacientes com DPOC, independente da etiologia, que não estejam fumando atualmente e que continuem apresentando exacerbações mesmo em uso de LABA+LAMA e contagem de eosinófilos < 100 cél/μL ou LABA+LAMA+ICS. No entanto, No entanto, os estudos citados pelo GOLD para fundamentar essa recomendação avaliaram apenas paciente com histórico de tabagismo, tendo observado redução significativa de exacerbações em ex-tabagistas e menor benefício em tabagistas ativos. Seu benefício em pacientes sem histórico de tabagismo, porém, não é claramente estabelecido

Han MK, Tayob N, Murray S, et al. Predictors of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation reduction in response to daily azithromycin therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(12):1503-1508. doi:10.1164/rccm.201402-0207OC
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24779680/

Olá, Letícia! Excelente dúvida. O GOLD recomenda uma dose de 40 mg de prednisona (ou equivalente) por dia durante 5 dias para pacientes em exacerbação do DPOC. Apesar de alguns estudos apresentarem divergência, o estudo mais bem desenhado (REDUCE) viu que 5 dias não parece ter diferença em relação a períodos mais prolongados, sendo que essa dose por esse período parece ser suficiente para proporcionar melhora no tempo de recuperação, função pulmonar (VEF1), oxigenação, risco de recaída e tempo de hospitalização.

Um outro trabalho que avaliou especificamente pacientes com DPOC exacerbado internado em UTI, não necessariamente intubados (1), observou que cursos curtos de corticoide (< 5 dias) parece estar associado a menor tempo de internação e menor exposição a corticoide sem aumento de risco de falha terapêutica, porém ainda existe falta de um estudo prospectivo randomizado para confirmar esses achados.

Manter o corticoide além desse período – mesmo em casos de pacientes graves em ventilação mecânica – foi associado a risco aumentado de pneumonia e maior mortalidade, quando considerado o uso exclusivamente para DPOC (2). Em caso de pacientes com pneumonia grave associada, existe recomendação para corticoterapia e a depender do cenário, desmame prolongado (3). Vale a pena dar uma olhada no nosso tópico ‘Corticoides na Pneumonia Adquirida na Comunidade’ para mais detalhes.

O GOLD inclusive enfatiza que corticosteroides por via oral apresentam a mesma eficácia que administração por via endovenosa, e que talvez corticosteroides sejam menos eficazes em tratar exacerbações agudas de DPOC em pacientes com menores contagens de eosinófilos, podendo talvez até serem deixados de lado nesses casos, segundo alguns estudos.

Em resumo, não há evidência que apoie a manutenção indefinida dos corticoides nesses casos simplesmente pela gravidade ou evolução arrastada da exacerbação do DPOC – o ideal é limitar a 5 dias, salvo em casos onde haja outra indicação para a manutenção da medicação.

Em resumo, 5 dias parece ser o ideal para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles internados e com DPOC grave (a doença grave, não a exacerbação em si). Não encontramos um ensaio clínico específico para sua pergunta mas a evidência geral aponta para ausência de benefício com cursos prolongados, especialmente maiores que 14 dias (4). Em pacientes com melhora lenta, alguns médicos fazem um desmame mais lento do que 5 dias de corticoide, apesar da ausência de evidência clara de benefício. Fatores individuais (eosinofilia, outras indicações, risco de eventos adversos) devem ser ponderados, mas 5 dias parece razoável mesmo para esse grupo e, caso se opte por estender esse tempo, nunca nunca mais que 14 dias.

Espero ter ajudado!

1. Poon T, Paris DG, Aitken SL, Patrawalla P, Bondarsky E, Altshuler J. Extended Versus Short-Course Corticosteroid Taper Regimens in the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med. 2020;35(3):257-263. doi:10.1177/0885066617741470
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0885066617741470?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

2. Sivapalan P, Ingebrigtsen TS, Rasmussen DB, et al. COPD exacerbations: the impact of long versus short courses of oral corticosteroids on mortality and pneumonia: nationwide data on 67 000 patients with COPD followed for 12 months. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1):e000407. Published 2019 Mar 30. doi:10.1136/bmjresp-2019-000407
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31179005/

3. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2215145

4. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340(25):1941-1947. doi:10.1056/NEJM199906243402502
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199906243402502?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub 0www.ncbi.nlm.nih.gov

nossa, obrigada! que resposta completíssima, valeuzão!

Olá, Matheus! Muito obrigado pela pergunta.

Como discutido no tópico, não existem ensaios clínicos randomizados para guiar o início da tratamento. O GOLD propõe guiar o início da terapia pela classificação A, B e E, sendo que, independente do grupo, todos os pacientes terão indicação de broncodilatador. No caso do grupo E, composto por pacientes com alto risco de exacerbação, independente de sintomas, e que apresentarem eosinófilos maiores que 300 células/μL, deve-se considerar iniciar o tratamento já com a tripla terapia contendo corticoide inalatório (ICS) em associação com dupla broncodilatação com LABA+LAMA. A seção “DPOC estável: medicações iniciais” e a Figura 2 demonstram mais detalhes sobre o esquema farmacológico inicial para cada grupo.

Além da farmacoterapia inicial, ao iniciar o tratamento, o GOLD reforça a importância de orientar também cessação de tabagismo, vacinação, atividade física regular, técnica inalatória adequada e de se realizar o manejo das demais comorbidades/doenças do paciente.

Olá, Brunna! Ótima pergunta.

A terbutalina é um agonista beta-2 adrenérgico tradicionalmente usada no manejo do broncoespasmo em pacientes com asma e bronquite crônica. No entanto, seu uso na DPOC não é amplamente recomendado pelas diretrizes atuais, como é o caso do GOLD, que não menciona terbutalina como parte do tratamento padrão para DPOC, independente da vias de administração. Tais diretrizes indicam os broncodilatadores inalatórios de longa duração, como os LABAs e os LAMAs, como primeira linha para o tratamento da DPOC, tendo em vista sua maior eficácia e melhor perfil de segurança.

O uso subcutâneo (SC) da terbutalina já chegou a demonstrar melhora aguda de parâmetros respiratórios, como VEF1, indicando eficácia na reversão do broncoespasmo, porém esses achados se restringem a estudos isolados e em sua maioria anteriores ao desenvolvimento da maioria dos broncodilatadores utilizados na atualidade. A via SC pode ser útil em cenários de emergência, especialmente quando a inalação não é viável — por exemplo, em pacientes que não conseguem usar dispositivos inalatórios adequadamente ou em casos de broncoespasmo refratário. Nesses casos, porém, deve-se sempre ponderar se a medida não estaria apenas atrasando a obtenção de uma via aérea definitiva, por exemplo, já indicada naquele momento. Segundo a bula, onde consta apenas orientação para uso na asma, a dose inicial é de 0,25 mg SC 1 vez; em caso de persistência de sintomas severos após a dose inicial, a mesma dose pode ser repetida a cada 20 minutos para um total de 3 doses.

Olá, Luma! Tudo tranquilo? Excelente pergunta! Ela sempre aparece em discussões sobre DPOC.

O GOLD 2025 deixa claro que a combinação LABA+LAMA é a escolha inicial para pacientes sintomáticos (Grupo B) e pacientes com alto risco de exacerbação (Grupo E). No entanto, não há recomendação para LABA e LAMA específicos como os ‘mais indicados’ logo de início. Isso difere da asma, em que há uma preferência pelo formoterol.

As diretrizes sugerem basear a escolha numa combinação de fatores, incluindo disponibilidade, custo, perfil de efeitos adversos e resposta individual do paciente. Atualmente em 2025, por exemplo, o SUS disponibiliza o fenoterol (LABA), o formoterol (LABA), o tiotrópio + olodaterol (LABA + LAMA) e o umeclidínio + vilanterol (LABA + LAMA) para seus usuários portadores de DPOC via sua rede de farmácias de alto custo, sendo para a maioria delas necessária laudo de pletismografia ou espirometria realizada nos últimos 6 meses apontando distúrbio ventilatório obstrutivo e relatório médico informando quadro clínico e funcional de DPOC do paciente, além do Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME).

Pensando nessa escolha baseada no perfil do paciente, objetivando maior adesão ao tratamento, por exemplo, um paciente com indicação de LABA + LAMA + ICS talvez se beneficie mais da prescrição de uma medicação que associe o umeclidínio e o vilanterol com a fluticasona em um único dispositivo, como é o caso do de nome comercial Trelegy®, do que a de dois dispositivos distintos com os mesmos fármacos, um com umeclidínio + vilanterol (nome comercial Anoro®) e outro apenas com fluticasona (nome comercial Fluxotide®). Contudo, se não for possível unir as medicações em um mesmo dispositivo, eles podem ser feitos em dispositivos diferentes.

Outro exemplo seria um paciente com dificuldade para gerar um fluxo inspiratório para inalar partículas maiores e mais pesadas, como as presentes em dispositivos com os fármacos na forma de pó seco inalável. Para um paciente como esse, talvez uma medicação como o Spiolto® (nome comercial da associação tiotrópio + olodaterol em forma de névoa - SMI), que exige menores fluxos inspiratórios para uso adequado, seja melhor indicada em relação a uma como o Anoro® (umeclidínio + vilanterol em forma de pó seco inalável - DPI), que exige maior fluxo para que o pó seja arrastado até os pulmões.

Resumindo, o importante é garantir o uso de um broncodilatador de longa ação adequado ao grupo GOLD do paciente. A escolha exata do LABA e do LAMA vai depender do contexto clínico e da disponibilidade dos medicamentos na sua prática.

Espero ter ajudado!

Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec). Relatório de recomendação: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Brasília: Ministério da Saúde; 2021. 56 p.
https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/20210623_relatorio_pcdt_doenca_pulmonar_obstrutiva_cronica.pdf/view

São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Assistência Farmacêutica. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica: relação de exames e documentos para solicitação de medicamentos no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Atualizado em 06 de abril de 2023.
https://saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/cidadao/acesso-rapido/medicamentos/relacao-estadual-de-medicamentos-do-componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica/consulta-por-protocolo-clinico-e-diretriz-terapeutica/27_dpoc_2.pdf

Olá, Raíssa! Ótima pergunta para pensarmos sobre o que realmente existe de evidência para o que muitas vezes observamos sendo feito na prática.

A terbutalina é um agonista beta-2 adrenérgico tradicionalmente usada no manejo do broncoespasmo em pacientes com asma e bronquite crônica. No entanto, seu uso na DPOC não é amplamente recomendado pelas diretrizes atuais, como é o caso do GOLD, que não menciona terbutalina como parte do tratamento padrão para DPOC, independente da vias de administração. Tais diretrizes indicam os broncodilatadores inalatórios de longa duração, como os LABAs e os LAMAs, como primeira linha para o tratamento da DPOC, tendo em vista sua maior eficácia e melhor perfil de segurança.

O uso subcutâneo (SC) da terbutalina já chegou a demonstrar melhora aguda de parâmetros respiratórios, como VEF1, indicando eficácia na reversão do broncoespasmo, porém esses achados se restringem a estudos isolados e em sua maioria anteriores ao desenvolvimento da maioria dos broncodilatadores utilizados na atualidade. A via SC pode ser útil em cenários de emergência, especialmente quando a inalação não é viável — por exemplo, em pacientes que não conseguem usar dispositivos inalatórios adequadamente ou em casos de broncoespasmo refratário. Nesses casos, porém, deve-se sempre ponderar se a medida não estaria apenas atrasando a obtenção de uma via aérea definitiva, por exemplo, já indicada naquele momento. Segundo a bula, onde consta apenas orientação para uso na asma, a dose inicial é de 0,25 mg SC 1 vez; em caso de persistência de sintomas severos após a dose inicial, a mesma dose pode ser repetida a cada 20 minutos para um total de 3 doses.

A administração endovenosa (EV) de terbutalina, por sua vez, tem evidência ainda mais restrita no contexto da DPOC e deve ser evitada por maior associação com efeitos adversos.

Obrigado pelo apontamento Luís Filipe, é menor ou igual e maior ou igual. Já efetuamos o ajuste. Agradecemos pela correção.

Oi Tialisson! O papel da acetilcisteina e outras substâncias mucolíticas não é claro. O GOLD 2023 diz o seguinte: “Em pacientes com DPOC que não estão em uso de corticoide inalatorio, o tratamento regular com mucoliticos pode reduzir exacerbações e melhorar discretamente a qualidade de vida.” Contudo o documento não faz uma recomendação formal. Existe uma revisão da Cochrane (vou linkar no comentário a seguir) que encontrou um benefício discreto em redução de exacerbação, mas com bastante heterogeneidade entre os estudos e imprecisão nos resultados. Um aparente benefício em redução de exacerbação também foi encontrado para a acetilcisteina em uma revisão de 2017. Há dúvida também se o uso concomitante de um corticoide inalatorio não anularia o beneficio dos mucolíticos. De todo modo, é possível dizer que: 1) Acetilcisteina e mucoliticos não fazem parte da terapia padrão de DPOC 2) Se existir algum benefício, ele é pequeno e se concentra na redução de exacerbações 3) O benefício so ocorre em doses altas (maior ou igual a 1200mg/dia), especialmente naqueles que não usam corticoide inalatorio 4) É possível tentar a acetilcisteina naqueles com exacerbações frequentes a despeito de terapia otimizada e secreção abundante 5) Deve-se evitar a via inalatoria pelo potencial de desencadear broncoespasmo

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31107966/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28753070/

Olá Karoline! O GOLD recomenda sempre acrescentar um de curta ação durante a exacerbação. Além disso, se o paciente já usava um de longa antes da exacerbação, orienta não suspender o de longa, apesar de isso nunca ter sido estudado. Se o paciente não usava um de longa, este deve ser acrescentado o mais cedo possível, sempre antes da alta hospitalar. Vamos modificar esse trecho da sua dúvida para ficar mais claro! Obrigado

pois é, eu adorava aquele quadradinho do ABCD, agora lascou a memoria fotografica

acho que desse jeito ficou até mais fácil. A e B continuam sendo a mesma coisa que sempre foram. Além disso, todos aqueles a quem antes a gente chamava de C ou D agora devem ser chamados, como um todo, de E.

Classificação*

Obrigado pelo apontamento Gabriel! Corrigido já