Diretriz de AVC Hemorrágico de 2022
A American Stroke Association lanzó en mayo de 2022 las nuevas directrices de manejo del accidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) espontáneo. La directriz organiza puntos consolidados y trae recomendaciones basadas en resultados de estudios recientes [1]. Consulte los temas a continuación.
Estrategias de diagnóstico
El atención del paciente con déficit focal debe ser sistematizada. Atención en sala de emergencia, monitorización, evaluación de glucemia capilar, examen neurológico sumario y estandarizado - utilizando también la escala de Escala Nacional de Salud para Accidentes Cerebrovasculares (NIHSS).
No se debe inferir que hay sangrado intracraneal sin confirmación por imagen. Es siempre necesario un examen de imagen - tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM).
La imagen en el momento del diagnóstico también ayuda a identificar signos de riesgo de expansión del hematoma. El spot sign, visto en la angiotomografía intracraneal en fase arterial, significa sangrado activo en el momento del examen y aumenta la posibilidad de expansión [2]. El recién descrito “signo de la isla”, visto en la TC sin contraste como irregularidad de los bordes y heterogeneidad de densidades del hematoma, es el hallazgo principal que se relaciona con la expansión del sangrado [3]. Estos hallazgos motivan una mayor vigilancia neurológica y el establecimiento temprano del pronóstico.
La TC de cráneo debe repetirse 24 horas después del evento.
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Controle pressórico
La presión arterial (PA) elevada está asociada directamente a la expansión del hematoma, deterioro neurológico y muerte.
El objetivo de PA sistólica es de 130 a 150 mmHg. Este valor debe alcanzarse en las primeras 2 horas para mejores desenlaces. Las evidencias muestran seguridad en la reducción rápida de la PA (en las primeras 2 horas) con disminución de la expansión del hematoma y mejores desenlaces funcionales a los 90 días.
En pacientes con grandes hematomas o necesidad de monitorización de la presión intracraneal, el beneficio del control presional es incierto. La reducción de la PA puede llevar a la disminución de la presión de perfusión cerebral, causando daños cerebrales secundarios.
Investigación etiológica
Las principales etiologías del AVCh son microvasculares, destacando:
- Arteriosclerosis/lipohialinosis: asociada a la hipertensión arterial sistémica, causando sangrados en localizaciones típicas (putâmen/tálamo, cerebelo y puente)
- Angiopatía amiloide cerebral: típica de pacientes con edad avanzada, causa hemorragias lobares de localización más superficial.
También hay causas macrovasculares. Entre ellas, las malformaciones arteriovenosas. El patrón oro para el diagnóstico de esta condición es la angiografía cerebral. diagrama de flujo 1 e a tabla 1 organizan las indicaciones de este examen.
Hemorragia asociada a anticoagulantes y antiplaquetarios
Todo paciente en uso de anticoagulantes (antagonistas de vitamina K o anticoagulantes orales directos) con sangrado intracraneal espontáneo debe tener su anticoagulación suspendida y revertida rápidamente. El objetivo es un INR menor que 1,3 para pacientes en uso de warfarina. La reversión debe realizarse preferentemente con complejo protrombínico de 4 factores asociado a vitamina K. Para pacientes en uso de antiplaquetarios, la transfusión de plaquetas no debe realizarse.
Abordaje quirúrgico
Outra mudança trazida pela diretriz. Após publicação do prueba MISTIE-III hubo recomendación de evacuación de hematomas supratentoriales mayores de 20 a 30 ml con escala de coma de Glasgow entre 5-12 para mejora de desenlace funcional (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30739747/). La salvedad es que la técnica quirúrgica mínimamente invasiva o endoscópica utilizada para el drenaje en el estudio es poco disponible y no permite la utilización de estos datos para servicios que disponen únicamente de técnicas tradicionales de craniotomía.
Para los sangrados de fosa posterior de 15 ml o más o con deterioro neurológico, permanece el fuerte grado de recomendación de craniotomía para evacuación del hematoma.
El manejo quirúrgico de sangrados intraventriculares debe realizarse principalmente con derivación ventricular externa. La mejor indicación es en los sangrados intraventriculares con hidrocefalia obstructiva, con la posibilidad de reducción de la mortalidad.
Así, se debe solicitar evaluación neuroquirúrgica ante sangrados de gran volumen, sangrados en fosa posterior o intraventriculares o empeoramiento del nivel de conciencia.
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