Evaluación de Dolor Torácico Estable con Angiotomografía
Em abril de 2022, o New England Journal of Medicine publicó el trabajo DISCHARGE comparando el uso de angiotomografía de coronarias con cineangiocoronariografía para evaluación de dolor torácico estable [1]. Vamos ver lo que esta nueva evidencia añade.
Estrategias de diagnóstico
La directriz de la ESC organiza la evaluación del dolor torácico en 6 etapas [2]:
- Evaluación del dolor torácico e investigación inicial
- Presencia de comorbilidades
- Evaluación complementaria (bioquímica, electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma)
- Evaluación de la probabilidad previa a la prueba para enfermedad arterial coronaria (EAC)
- Elección de la prueba adecuada
- Terapia apropiada
Estimar la probabilidad pre-test de DAC es fundamental para la elección del test diagnóstico. Los tests diagnósticos son más útiles cuando la probabilidad es intermedia a alta. La directriz americana define la probabilidad pre-test intermedia a alta como > 15% cuando utiliza solo sexo, edad y síntomas para esta evaluación [3].
La performance de los métodos diagnósticos depende de la prevalencia de DAC en la población así como de la presentación clínica del paciente. Un modelo simple para evaluar la probabilidad previa a la prueba es el modelo de Juarez-Orozco (tabla 1 ). Otro modelo disponible es la calculadora CAD consortium .
Cada prueba diagnóstica no invasiva tiene un poder para confirmar o excluir DAC. Considerando la probabilidad clínica previa a la prueba de DAC y el rendimiento de un determinado examen, se puede evaluar la probabilidad posterior a la prueba de DAC, reclasificando la probabilidad del paciente.
Puedes escuchar más sobre el tema en Episodio 136: Dolor Torácico en el Ambulatorio .
¡Regístrate y obtén 2 temas gratuitos de tu preferencia!
Si ya eres miembro de la Guía TdC, haz login. ¡Inicia sesión y conoce la Guía!Mira lo que te ofrece la Guía TdC:
- La Guía TdC es una biblioteca de estudios bien seleccionados, resumidos en texto y en audio, junto con todas las referencias utilizadas. Todo por un precio muy accesible.
- Recibe semanalmente las últimas recomendaciones y novedades con impacto directo en la práctica diaria.
- Junte-se aos mais de 8.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Uso de la angiotomografía de coronarias
En pacientes con sospecha clínica intermedia para DAC, se recomienda una prueba diagnóstica no invasiva para establecer ese diagnóstico. La angiotomografía de coronarias (angioTC) puede ser una alternativa a la cineangiocoronariografía (CATE) cuando la prueba no invasiva sea dudosa o no diagnóstica.
La angioTC es la prueba preferida en pacientes con baja probabilidad clínica de DAC, sin diagnóstico previo de isquemia y con características asociadas a buena calidad de imagen. El examen detecta aterosclerosis coronaria subclínica, pero también puede descartar con precisión DAC funcional significativa. Tiene mayor precisión cuando poblaciones de baja probabilidad clínica son sometidas al examen. Los estudios que evaluaron los resultados tras angioTC incluyeron, en su mayoría, pacientes con una probabilidad clínica pre prueba baja (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25773919/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30145934/).
Se debe evitar la angioTC cuando hay calcificación coronaria extensa, frecuencia cardíaca irregular, obesidad, incapacidad del paciente para cooperar con los comandos durante el examen o cualquier otra condición que perjudique la obtención de buena calidad de imagen.
La evaluación del puntaje de calcio coronario es diferente de la angioTC de coronarias para evaluar dolor torácico. El puntaje de calcio no excluye DAC y es un predictor débil para obstrucción, ya que la obstrucción puede ser causada por placas no calcificadas. El puntaje de calcio se utiliza en la evaluación de riesgo cardiovascular de pacientes asintomáticos.
Uso de la cineangiocoronariografía
El CATE es el estándar de oro para el diagnóstico de DAC y permite la revascularización coronaria durante el mismo procedimiento (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31504439/).
En un paciente con una alta probabilidad clínica de DAC con síntomas que no responden a la terapia farmacológica o con angina típica a pequeños esfuerzos, el CATE precoz es una opción para identificar lesiones potencialmente susceptibles de revascularización. La angioTC, además de descartar DAC en algunos pacientes, ayuda a identificar a los pacientes que son candidatos adecuados para revascularización coronaria (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34756653/).
A pesar de ser raros, el CATE electivo está asociado a importantes complicaciones relacionadas con el procedimiento como disección coronaria, taponamiento cardíaco, taquiarritmias y paro cardiorrespiratorio.
La eficacia comparativa de la angioTC y del CATE en el manejo de DAC para reducir la frecuencia de grandes eventos cardiovasculares adversos es incierta.
¿Qué aporta el trabajo?
El DISCHARGE es un trabajo multicéntrico, pragmático y aleatorizado con 3.561 pacientes. El estudio comparó angioTC y CATE como estrategias iniciales de diagnóstico de pacientes con dolor torácico estable con probabilidad pre prueba intermedia para DAC. Los criterios de exclusión eran hemodiálisis, ausencia de ritmo sinusal y embarazo.
En los dos grupos, los pacientes sin DAC recibieron el alta y fueron derivados al médico asistente. Los pacientes con DAC eran tratados de acuerdo con las directrices vigentes.
El desenlace primario del estudio era evaluar la prevención de eventos adversos cardiovasculares mayores (muerte por causa cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal y ACV no fatal) en el seguimiento medio de 3,5 años.
Los desenlaces secundarios eran necesidad de revascularización o complicaciones mayores relacionadas con los procedimientos que ocurrieron en hasta 48 horas después de angioTC o CATE.
El desenlace primario ocurrió en el 2.1% de los pacientes del grupo angioTC y en el 3% de los pacientes del grupo CATE (razón de riesgo 0.70; IC 95% 0.46-1.07; p = 0.10). La porcentaje de pacientes que identificaron DAC fue igual en los dos grupos (25.7%).
En cuanto a los desenlaces secundarios, las complicaciones mayores relacionadas con los procedimientos fueron menos comunes en el grupo angioTC que en el grupo CATE (razón de riesgo 0,26; IC 95% CI 0,13-0,55). El riesgo de complicación fue cuatro veces mayor entre los pacientes que fueron sometidos a revascularización que entre los que no fueron sometidos (4,2% frente a 0,9%).
El estudio no encontró diferencias en la ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares mayores. La incidencia de eventos fue inferior a la esperada, posiblemente por mejoras en los métodos utilizados para el CATE y en los cuidados cardiovasculares.
Este trabajo confirma la seguridad de utilizar la angioTC de coronarias en la investigación de dolor torácico estable con probabilidad pre-test intermedia para DAC.
Aprovecha y lee
- Tipos de exámenes para enfermedad arterial coronaria: anatómicos y funcionales
- Indicación de pruebas no invasivas en pacientes sintomáticos
- Testes no invasivos en pacientes asintomáticos
- ¿Qué examen cardíaco no invasivo elegir?
- Teste ergométrico
- Ecocardiograma con estrés
- Cintilografía de perfusión miocárdica
- Angiotomografía de coronarias
- Infarto con y sin elevación del segmento ST
- Problemas con el enfoque actual
- Padrões electrocardiográficos de oclusión coronaria aguda
- Conduta según el paradigma de oclusión coronaria
- ¿Cuándo y cómo estratificar el riesgo cardiovascular?
- Exámenes adicionales
- Calculadora PREVENT
- ¿Qué hacer después de estimar el riesgo cardiovascular?
- ¿Por qué identificar la fibrosis es importante?
- ¿Cuáles son las estrategias actuales para la investigación de la fibrosis?
- ¿Cómo funciona el FAST-score? ¿Cuáles son los resultados de la metaanálisis?