Atualização KDIGO 2022 de Manejo de Diabetes na Doença Renal Crônica

A metformina é eficaz na redução de hemoglobina glicada (HbA1c) em DM2, tendo baixo risco para hipoglicemia na população geral e nos pacientes com DRC. O uso em monoterapia consegue reduzir aproximadamente 1,5% na HbA1c.

O documento recomenda o uso de metformina em pacientes com DM2 e DRC com TFG ≥ 30 mL/min/1.73m² (recomendação 1B). Não há evidências sobre a segurança do uso quando a TFG < 30 mL/min/1.73m² ou em pessoas em TSR, devendo-se suspender a medicação nessas situações.

A dose de metformina deve ser reduzida quando a TFG está entre 30 44 mL/min/1.73m² , iniciando-se metade da dose preconizada e aumentando até metade da dose máxima (1000mg/dia). Quando a TFG está entre 45-59 mL/min/1.73m², a dose deve ser reduzida na presença de condições que predispõem à hipoperfusão. O fluxograma 1 traz a sugestão do KDIGO para acompanhamento desses pacientes.

Sintomas gastrointestinais podem ocorrer em até 25% dos pacientes em uso da apresentação de liberação imediata. Em pacientes com efeitos colaterais significativos, deve-se considerar a troca para metformina de liberação prolongada e monitorar a melhora dos sintomas. As formulações e doses estão disponíveis na tabela 2.

O KDIGO também orienta monitorizar sinais de deficiência de vitamina B12 após 4 anos de uso, pois a medicação interfere na absorção intestinal dessa vitamina. No entanto, as consequências clínicas são incomuns e a diretriz não recomenda a reposição empírica.

Falamos mais sobre a indicação e cuidados da prescrição de metformina na população em geral no TdC em Bolus - Metformina, o que você precisa saber.

O KDIGO recomenda usar a HbA1c para monitorizar o controle glicêmico dos pacientes com DM e DRC (recomendação 1C). A HbA1c é um produto final da glicosilação da hemoglobina, refletindo a glicemia de longo prazo. Apesar dos diversos confundidores no paciente com DRC - por exemplo anemia, transfusões, acidose metabólica - a diretriz avalia como prudente o uso desse parâmetro nos pacientes com DM1 ou DM2 com DRC.

A acurácia da HbA1c diminui com a DRC avançada (estágios 4 e 5), particularmente entre os pacientes em TSR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21212569/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18288102/).

A longo prazo, é razoável dosar a HbA1c duas vezes por ano para pacientes com DM. O exame pode ser realizado até quatro vezes por ano se a meta glicêmica não for atingida ou após mudança no tratamento.

A diretriz também recomenda uma meta individualizada de HbA1c, variando entre menor que 6,5% a 8% em pacientes com diabetes e DRC não dialítica (recomendação 1C). A definição dessa meta é individualizada e leva em consideração múltiplos fatores: preferências do paciente, gravidade da DRC, presença de comorbidades, expectativa de vida, risco de hipoglicemia, escolha do antidiabético, recursos disponíveis e presença de um sistema de apoio.

As metas de HbA1c ≤ 6% são associadas a maior risco de hipoglicemia, aumento da mortalidade em pacientes com DM2 e maior risco cardiovascular, não sendo recomendadas (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18539917/).

O manejo glicêmico para pacientes com DM2 e DRC deve incluir mudança do estilo de vida. A maioria dos pacientes com TFG ≥ 30 mL/min/1.73m² já deve estar em uso de metformina e um iSGLT2, por serem a primeira linha. Outra medicação pode ser adicionada para otimizar o controle glicêmico (fluxograma 2), sendo os análogos do receptor do GLP-1 (arGLP-1) a escolha preferencial.

Em pacientes com TFG < 30 ml/min/1.73m², incluindo aqueles em TSR, o manejo é mais desafiador devido às restrições ao uso de drogas (veja o tabela 3) e à falta de ensaios clínicos. Para o DM1, a insulina continua a ser a única terapia aprovada, mas as doses devem ser ajustadas devido a redução do clearance de insulina.

O glucagon-like peptide-1 (GLP-1) é uma incretina secretada pelo intestino após a ingestão de glicose. No pâncreas, ele estimula a secreção de insulina glicose-dependente e suprime o glucagon. O GLP-1 também retarda o esvaziamento gástrico e reduz a estimulação do apetite, facilitando a perda de peso. Estes efeitos são reduzidos ou ausentes em pacientes com diabetes.

Os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP-1) demonstraram redução de eventos cardiovasculares em pacientes com DM2 e HbA1c > 7% com alto risco cardiovascular, além de reduzirem albuminúria e a velocidade de progressão da DRC (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31189511/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30291013/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27633186/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27295427/).

O KDIGO recomenda o uso de arGLP-1 em pacientes com DM2 e DRC que não alcançaram a meta glicêmica individualizada apesar do uso de metformina e gliflozinas ou que não podem usar esses medicamentos (recomendação 1B).

Para reduzir os efeitos adversos gastrointestinais, deve-se iniciar com doses baixas e titular lentamente. As medicações e as doses estão disponíveis na tabela 4.

O risco de hipoglicemia é baixo com os arGLP-1 em monoterapia, mas o risco aumenta quando associados a sulfonilureias ou insulina. As doses de sulfonilureia e/ou insulina podem precisar de redução.

Albuminúria está associada a maior risco de progressão da nefropatia e desenvolvimento de falência renal em pacientes com DRC e DM. Os estudos que comprovaram o benefício do uso de bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA) na redução do risco de progressão da DRC em pacientes com DM2 e albuminúria moderada (estágio A2 - veja tabela 5) foram o IRMA-2 e INNOVATION e nos pacientes com DM2 e albuminúria maior que 1g/dia (estágio A3) foram o IDNT e RENAAL (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11565519/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17389334/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10727543/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11565518/).

Uma revisão da Cochrane encontrou que inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou BRA reduziram a progressão da DRC em pacientes com DM (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17054288/). Os marcadores utilizados para avaliar progressão foram ascensão e remissão da albuminúria, aumento da creatinina sérica e evolução para DRC em estágio final.

O KDIGO recomenda iniciar iECA ou BRA em pacientes com DM, hipertensão (HAS) e albuminúria. Deve-se titular as doses das medicações até a dose máxima tolerada (recomendação 1B). Essa recomendação aplica-se aos pacientes com DM1 e DM2, exceto aqueles em TSR.

Os estudos citados não recrutaram uma população estatisticamente significativa de pessoas normotensas. Mesmo assim, a diretriz considera que o uso de iECA ou BRA pode ser benéfico em pacientes com DM e albuminúria na ausência de HAS. Há uma forte correlação entre a gravidade da albuminúria e o risco de DRC nesta população e o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) reduz a gravidade de albuminúria.

Pacientes com DM e HAS têm menor risco de progressão da DRC quando a excreção de albumina urinária é normal (< 30 mg/g). As evidências existentes não demonstraram benefício da inibição do SRAA para a progressão da DRC em pacientes sem albuminúria.

Não há superioridade entre as classes e a escolha dependerá de outros fatores, incluindo preferências dos pacientes, custo, disponibilidade e efeitos colaterais. As drogas disponíveis, doses e ajustes estão disponíveis na tabela 6.

Deve-se monitorar o valores de pressão arterial, creatinina e potássio séricos 2 a 4 semanas após introdução de iECA ou BRA e os ajustes podem ser feitos conforme as orientações do fluxograma 3.

O KDIGO também recomenda o uso de antagonista do receptor mineralocorticoide (ARM) em pacientes com DM2, TFG ≥ 25 mL/min/1.73m², potássio sérico normal e albuminúria ≥ 30 mg/g mesmo com dose máxima tolerada de IECA ou BRA (recomendação 2A).

Estudos experimentais sugerem que o bloqueio do SRAA leva à supressão incompleta dos níveis séricos de aldosterona (fenômeno de fuga da aldosterona), devendo-se considerar tratamentos adicionais para diminuir a albuminúria residual e atenuar a fibrose renal (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7035596/).

A espironolactona e a eplerenona têm benefício cardiovascular estabelecido em pacientes com insuficiência cardíaca e HAS refratária. Contudo, o uso dessas medicações em pacientes com DRC aumentou em 2 a 3 vezes o risco de hipercalemia e dobrou o risco de injúria renal.

A finerenona, um novo ARM, é mais seletiva aos receptores mineralocorticoides com redução similar de albuminúria e baixo risco de hipercalemia. Os estudos FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD mostraram redução de risco renal e cardiovascular com uso dessa medicação (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34732509/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34449181/). Infelizmente, a finerenona ainda não está disponível no Brasil.