Tratamento Atualizado da Hipercalcemia da Malignidade

A hipercalcemia é uma complicação de diversas neoplasias, determinando pior prognóstico. Uma diretriz sobre o manejo dessa complicação foi publicada pela Endocrine Society em dezembro de 2022 e aproveitamos para revisar as possibilidades terapêuticas [1].

Mecanismo da hipercalcemia da malignidade e aspectos gerais

Hipercalcemia da malignidade (HCM) é a segunda causa mais comum de hipercalcemia, atrás apenas do hiperparatireoidismo. A HCM é uma complicação relativamente frequente de diversas neoplasias, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes com câncer [2].

Os principais mecanismos que explicam essa entidade estão detalhadas na tabela 1.

Fisiopatologia da hipercalcemia da malignidade

Independente da etiologia da HCM, o manejo deve incluir [1,3]:

Tratamento da neoplasia de base. A terapia oncológica reduz a incidência de HCM.
Correção da depleção de volume. Desidratação é comum na HCM. A HCM causa diabetes insipidus nefrogênico, anorexia e vômitos. Recomenda-se hidratação venosa com NaCl 0,9%. Atenção para a monitorização do débito urinário, sinais de congestão e distúrbios hidroeletrolíticos.

O uso de diuréticos de alça não é obrigatório. Estas drogas devem ser reservadas para pacientes com congestão após a expansão volêmica. Mesmo nos que evoluem com congestão, a hidratação deve ser mantida [3].

Se houver urgência dialítica (lesão renal aguda acompanhada de congestão ou hipercalemia refratárias), a diálise com níveis reduzidos de cálcio no dialisato é uma opção terapêutica [3].

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Manejo de hipercalcemia da malignidade

Na HCM moderada (cálcio total de até 14mg/dL) ou sintomática, a diretriz recomenda uso de antirreabsortivos. As opções de antirreabsortivos são denosumabe ou bisfosfonatos (BF) intravenosos - como ácido zoledrônico e pamidronato.

A preferência é pelo denosumabe em relação aos BF por sua superioridade nos estudos de profilaxia da HCM e prevenção de desfechos como fraturas, compressão medular ou necessidade de cirurgia (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22975218/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23154554/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24915117/). Estes achados também permitem extrapolar a ideia de que, em pacientes com HCM refratária aos BF, o denosumabe pode ser tentado.

Pacientes com HCM grave (cálcio total > 14 mg/dL) podem ser manejados com a associação de antirreabsortivos e calcitonina injetável. A calcitonina tem tempo para início de ação mais rápido, porém a droga perde efeito com doses consecutivas, implicando em um período de eficácia entre 48 e 72 horas (fenômeno conhecido como taquifilaxia) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32885992/). A comercialização de calcitonina foi descontinuada no Brasil.

Manejo de hipercalcemia da malignidade em contextos específicos

Níveis elevados de calcitriol - forma ativa de vitamina D3:

Algumas neoplasias causam hipercalcemia através de níveis elevados de calcitriol.

Os corticóides são a droga de escolha para estes casos, pois inibem a absorção intestinal de cálcio e a enzima 1-α-hidroxilase, responsável pela formação de 1,25 dihidroxi-vitamina D. Em pacientes refratários, a diretriz recomenda associação do corticoide a um antirreabsortivo (denosumabe ou BF) (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36545746/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36545700/).

Carcinoma de paratireoide:

A ressecção cirúrgica é a base do tratamento.

Em pacientes que possuem contraindicação à cirurgia ou que mantêm hipercalcemia mesmo após o procedimento, sugere-se um antirreabsortivo ou um calcimimético. Calcimimético é uma droga que aumenta a sensibilidade do receptor de cálcio da paratireóide ao cálcio, reduzindo a secreção de paratormônio (PTH). Um exemplo de calcimimético é o cinacalcete (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17666472/).

A escolha entre essas opções é guiada pela gravidade da hipercalcemia. Há preferência por antirreabsortivos em pacientes sintomáticos ou com cálcio total > 12mg/dL, pois tem ação mais rápida e são melhor tolerados. Existe a possibilidade de associação entre calcimimético e BF se houver refratariedade com a terapia isolada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36545746/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36545700/).

[tabela id=200 index=2]

Veja um resumo das opções terapêuticas na tabela 2.