Hipertensão Resistente e Baxdrostat
Hipertensão resistente afeta de 10% a 20% dos pacientes com hipertensão, levando a piores desfechos cardiovasculares. Em fevereiro de 2023, o New England Journal of Medicine publicou o estudo BrigHTN, testando a nova droga baxdrostat nessa população [1]. Neste tópico revisamos hipertensão resistente e avaliamos o que o estudo adicionou.
Qual é a definição de hipertensão resistente?
Segundo as diretrizes do Brasil, Estados Unidos e Europa hipertensão resistente (HR) é definida como pressão arterial (PA) acima da meta mesmo com o uso de três medicações anti-hipertensivas de classes diferentes , idealmente em dose máxima, sendo preferencialmente uma delas um diurético [2-4]. Acredita-se que a retenção de sódio e a expansão do volume extracelular contribuem com a HR.
Nem todos os incluídos nessa definição tem HR de fato. É necessário excluir fatores de pseudorresistência, entre eles aferição inadequada e não aderência. Para garantir que os valores são confiáveis, a HR deve ser confirmada com medidas de PA fora do consultório - seja monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou monitorização residencial da pressão arterial (MRPA).
Para verificar a aderência, muitos estudos utilizam dosagem de drogas no sangue ou urina. Na prática, é possível recorrer à tomada de medicação diretamente observada na unidade de saúde. Entre os fatores que podem melhorar a aderência estão:
- Educação do paciente
- Contato frequente com os profissionais de saúde
- Simplificar o tratamento (combinar várias drogas e um só comprimido)
- Reduzir os custos da prescrição
- Usar lembretes
- Monitorizar a pressão em casa.
Medicações que elevam a PA - como antiinflamatórios - também são possíveis culpados, devendo ser evitadas.
O conceito de hipertensão refratária é diferente de hipertensão resistente. Hipertensão refratária é definida como níveis inadequados de PA mesmo com cinco classes de antihipertensivos diferentes, sendo obrigatoriamente clortalidona e um antagonista do receptor mineralocorticóide. Um dos mecanismos propostos para explicar esse grupo é a hiperatividade simpática, por conta dos níveis elevados de frequência cardíaca e a ausência de resposta com terapia diurética intensiva.
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Como manejar um paciente com hipertensão resistente?
Pacientes com HR devem ser investigados para hipertensão secundária. As causas de hipertensão secundária mais comuns nos pacientes com HR são: estenose da artéria renal, doença renal crônica e apnéia obstrutiva do sono. Para mais detalhes da investigação de hipertensão secundária, veja nosso episódio sobre hipertensão secundária.
O estudo PATHWAY-2 comparou bisoprolol, doxazosina, espironolactona e placebo em pacientes com HR (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26414968/). Os pesquisadores encontraram que a espironolactona foi a melhor droga a ser acrescentada em pacientes com HR.
Apesar de a espironolactona ser a melhor escolha para HR, a medicação tem alguns problemas. A droga aumenta o risco de hipercalemia em pacientes com doença renal crônica, além de poder causar ginecomastia, irregularidades menstruais e sangramento pós-menopausa.
O que é o baxdrostat e o que o estudo BrigHTN acrescentou?
O baxdrostat é um inibidor da enzima aldosterona sintase, reduzindo a quantidade de aldosterona ao inibir a síntese da substância. Por não interferir no receptor de aldosterona, espera-se que alguns efeitos indesejados como ginecomastia não ocorram.
O BrigHTN foi um estudo de fase 2, multicêntrico, em pacientes com HR testando várias doses de baxdrostat uma vez por dia (0,5 mg, 1 mg e 2 mg) versus placebo. O desfecho primário era variação da PA sistólica no consultório em 12 semanas. Pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 45 ml/min foram excluídos. Ao final, 248 pacientes concluíram o trabalho.
Os grupos 1 mg e 2 mg de baxdrostat reduziram significativamente a PA sistólica (-20 mmHg e -17 mmHg, respectivamente) em relação ao placebo (-9 mmHg). O grupo 0,5 mg não teve diferença estatisticamente significante na mudança de PA sistólica em comparação ao placebo (-12 mmHg).
A maioria dos eventos adversos foi leve e não relacionada ao baxdrostat. Dois pacientes tiveram hipercalemia com potássio sérico maior que 6 mEq/L, mas a hipercalemia não recorreu após a suspensão e posterior reintrodução da droga.
O efeito placebo foi grande, com uma redução de quase 10 mmHg na PA sistólica. É possível que esse efeito fosse reduzido se uma MAPA fosse usada como critério de inclusão, excluindo pacientes com HR por efeito do jaleco branco.
O trabalho deixa o baxdrostat como uma promessa, porém estudos com mais pacientes, avaliando MAPA e comparando com espironolactona são necessários.
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