POCUS: Avaliação de Derrame Pleural no Ultrassom

O transdutor (probe) indicado para avaliação pulmonar é o curvilíneo (figura 3), permitindo boa penetração na parede torácica e parênquima pulmonar. O probe linear pode ser usado, mas por ter penetração inferior sua avaliação fica restrita à pleura. O transdutor ecocardiográfico tem uma penetração profunda no pulmão entre os espaços intercostais, porém com espaço de imagem limitado. Todo transdutor possui uma marcação em um dos lados para orientar a lateralidade da imagem (figura 4).

Alguns protocolos foram elaborados para sistematizar a avaliação pulmonar. Um dos mais conhecidos é o protocolo Bedside lung ultrasound in emergency (BLUE), que tem como objetivo avaliar rapidamente o paciente com insuficiência respiratória na emergência (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18403664/).

O artigo do BMJ ressalta o uso do POCUS na identificação de algumas causas de dispneia no pronto socorro, em especial três situações:

• Pneumotórax
• Síndromes intersticiais - edema pulmonar e consolidação
• Derrame pleural

Ao procurar derrame pleural (DP) no POCUS pulmonar, deve-se posicionar o transdutor na linha axilar média com o indicador na direção cefálica (figura 5).

Se não existir derrame pleural, a imagem mostra o diafragma como uma linha curva hiperecogênica móvel com a respiração. O pulmão acima do diafragma desloca-se na direção crânio-caudal com a respiração, gerando o sinal da cortina (veja um video sobre o sinal da cortina).

O DP é visualizado como uma imagem anecóica (de cor preta) que fica entre a parede torácica e a linha pleural, sendo mais fácil identificá-lo nas posições pendentes do tórax (figura 6). O DP faz o sinal da cortina desaparecer, fazendo surgir o sinal da espinha. O sinal da espinha é a visualização da vértebra torácica acima do diafragma, um sinal sempre patológico (veja o sinal da espinha aqui). Em pacientes sem DP, o ar do pulmão impede a visualização das vértebras, sendo vistas apenas no abdome.

A sensibilidade e especificidade do POCUS na identificação do DP são respectivamente 93% e 96%, valores superiores ao exame físico e à radiografia de tórax.

Algumas manobras ajudam na avaliação do DP:

1. “Respirar fundo e segurar”
   • As sombras das costelas podem dificultar a visualização do diafragma. Para minimizar, pede-se ao paciente para “respirar fundo e segurar”, deslocando o diafragma caudalmente e melhorando a imagem.
2. Colocar o probe oblíquo ao espaço intercostal
   • Ao colocar o transdutor na linha axilar média, deve-se posicioná-lo entre as costelas de forma oblíqua, permitindo visualizar o DP sem a interface das costelas.

Um dos meios utilizados para estimativa da quantidade de líquido pleural é o método de Balik (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16432674/). Nessa técnica, o paciente fica em decúbito dorsal com inclinação de 15° em relação ao plano. Coloca-se o transdutor na linha axilar posterior e mede-se a distância máxima entre o pulmão e o diafragma. A distância máxima é obtida congelando a imagem na expiração. Cada milímetro obtido nessa medição equivale a 20 ml de líquido pleural (figura 7).