POCUS no Derrame Pleural

Criado em: 20 de Fevereiro de 2023 Autor: Luisa Sousa

A ultrassonografia à beira do leito (POCUS) cada vez mais faz parte da avaliação na emergência. Todo dia a técnica é aprimorada e incorporada nos atendimentos. Um artigo do British Medical Journal (BMJ) publicado em janeiro de 2023 trouxe alguns pontos da abordagem do derrame pleural com POCUS [1]. Aproveitamos para revisar esse tópico aqui no Guia.

Princípios do POCUS pulmonar

O POCUS pulmonar permite a identificação imediata das patologias pulmonares e reduz os riscos associados a procedimentos como a toracocentese.

A formação da imagem no ultrassom depende do contato da onda sonora com o meio físico. O ar presente no pulmão impede a propagação da onda, dificultando a formação de imagem. Assim, o POCUS pulmonar depende da identificação da pleura e dos artefatos gerados pela sua imagem.

{Figura1}

As linhas A e B são dois artefatos gerados pela pleura e comumente encontrados no POCUS. A linha A é um achado normal caracterizado por linhas horizontais paralelas à pleura e equidistantes entre si (figura 1). A linha B é um achado patológico que indica edema intersticial. A linha B é definida por algumas características (figura 2):

{Figura2}
  • Verticais
  • Hiperecogênicas
  • Origem a partir da linha pleural
  • Apagam a linha A
  • Não perdem intensidade à medida que se aprofundam na imagem
  • Movem-se com o deslizamento do pulmão
  • Similares a cauda de cometa

Como fazer o POCUS do pulmão?

{Figura3}

O transdutor (probe) indicado para avaliação pulmonar é o curvilíneo (figura 3), permitindo boa penetração na parede torácica e parênquima pulmonar. O probe linear pode ser usado, mas por ter penetração inferior sua avaliação fica restrita à pleura. O transdutor ecocardiográfico tem uma penetração profunda no pulmão entre os espaços intercostais, porém com espaço de imagem limitado. Todo transdutor possui uma marcação em um dos lados para orientar a lateralidade da imagem (figura 4).

{Figura4}

Alguns protocolos foram elaborados para sistematizar a avaliação pulmonar. Um dos mais conhecidos é o protocolo Bedside lung ultrasound in emergency (BLUE), que tem como objetivo avaliar rapidamente o paciente com insuficiência respiratória na emergência [2].

O artigo do BMJ ressalta o uso do POCUS na identificação de algumas causas de dispneia no pronto socorro, em especial três situações:

  • Pneumotórax
  • Síndromes intersticiais - edema pulmonar e consolidação
  • Derrame pleural

POCUS no derrame pleural

Ao procurar derrame pleural (DP) no POCUS pulmonar, deve-se posicionar o transdutor na linha axilar média com o indicador na direção cefálica (figura 5).

{Figura5}

Se não existir derrame pleural, a imagem mostra o diafragma como uma linha curva hiperecogênica móvel com a respiração. O pulmão acima do diafragma desloca-se na direção crânio-caudal com a respiração, gerando o sinal da cortina (veja um vídeo sobre o sinal aqui).

{Figura6}

O DP é visualizado como uma imagem anecóica (de cor preta) que fica entre a parede torácica e a linha pleural, sendo mais fácil identificá-lo nas posições pendentes do tórax (figura 6). O DP faz o sinal da cortina desaparecer, fazendo surgir o sinal da espinha. O sinal da espinha é a visualização da vértebra torácica acima do diafragma, um sinal sempre patológico (veja este sinal aqui). Em pacientes sem DP, o ar do pulmão impede a visualização das vértebras, sendo vistas apenas no abdome.

A sensibilidade e especificidade do POCUS na identificação do DP são respectivamente 93% e 96%, valores superiores ao exame físico e à radiografia de tórax.

Algumas manobras ajudam na avaliação do DP:

  1. “Respirar fundo e segurar”
    • As sombras das costelas podem dificultar a visualização do diafragma. Para minimizar, pede-se ao paciente para “respirar fundo e segurar”, deslocando o diafragma caudalmente e melhorando a imagem.
  2. Colocar o probe oblíquo ao espaço intercostal
    • Ao colocar o transdutor na linha axilar média, deve-se posicioná-lo entre as costelas de forma oblíqua, permitindo visualizar o DP sem a interface das costelas.

Estimativa do volume do DP

{Figura7}

Um dos meios utilizados para estimativa da quantidade de líquido pleural é o método de Balik [3]. Nessa técnica, o paciente fica em decúbito dorsal com inclinação de 15° em relação ao plano. Coloca-se o transdutor na linha axilar posterior e mede-se a distância máxima entre o pulmão e o diafragma. A distância máxima é obtida congelando a imagem na expiração. Cada milímetro obtido nessa medição equivale a 20 ml de líquido pleural (figura 7).

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