Hidroxicloroquina nas Doenças Reumatológicas

Criado em: 06 de Março de 2023 Autor: Pedro Rafael Del Santo Magno

Em janeiro de 2023, o Annals of Internal Medicine publicou uma coorte de pacientes que utilizam hidroxicloroquina cronicamente e avaliou a incidência de retinopatia [1]. Este tópico traz os achados do estudo e revisa as indicações dessa droga nas doenças reumatológicas e seus eventos adversos.

Quais são as indicações de hidroxicloroquina nas doenças reumatológicas?

A hidroxicloroquina (HCQ) é um dos pilares do tratamento do lúpus. Existe evidência de que a HCQ melhora a sobrevida dos pacientes com lúpus, reduz atividade de doença, diminui dano renal, melhora lesões cutâneas e sintomas articulares e diminui o risco de trombose. Pra saber mais sobre tratamento de lúpus, veja o tópico do Guia sobre o assunto.

Para artrite reumatóide, a HCQ é considerada uma droga modificadora de doença (DMARD), conseguindo melhora clínica e laboratorial. A Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) indica o medicamento em pacientes com formas leve e moderada da doença e que não podem utilizar os três DMARDs principais - metotrexato, leflunomida e sulfassalazina [2].

A droga também tem aplicação em outras doenças reumatológicas. Na dermatomiosite leve, a HCQ pode melhorar sintomas. Em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF), a droga pode ser acrescentada quando ocorre trombose em vigência de anticoagulação. Na síndrome de Sjogren, a HCQ pode ser utilizada para dor articular refratária ao tratamento inicial.

Os comprimidos de HCQ são encontrados na apresentação de 200 a 400mg. A HCQ é a versão hidroxilada da cloroquina, que também está no mercado. Entre as duas, a HCQ possui preferência devido ao menor risco de toxicidades.

Quais são os cuidados?

Dentre os eventos adversos, o mais comum é a retinopatia associada à HCQ, que pode causar perda da visão. Em formas avançadas, o dano costuma ser irreversível. A orientação é manter a dose abaixo de 5 mg/kg e realizar rastreio anual para retinopatia. Essa recomendação é baseada em trabalhos transversais que encontraram maior incidência de retinopatia em quem usava doses superiores a 5mg/kg.

Os principais fatores de risco para a retinopatia descritos pela Sociedade Americana de Oftalmologia (SAO) são:

  • Doses altas - especialmente maiores do que 5 mg/kg
  • Duração do uso - em doses de 4 a 5 mg/kg, o uso por 10 anos está associado a prevalência de retinopatia de 2%, enquanto o uso por 20 anos está associado a prevalência de 20% [3]
  • Disfunção renal
  • Uso concomitante de tamoxifeno
  • Maculopatia ou retinopatia prévia

Recomenda-se que todo paciente faça uma avaliação oftalmológica no início do tratamento para avaliar a presença de retinopatia prévia. Em pacientes sem fatores de risco, o rastreio de retinopatia deve começar no máximo até 5 anos após o início da HCQ. Em pacientes com fatores de risco, o rastreio deve começar em 1 ano do início do tratamento. Os métodos preferenciais de rastreio são a tomografia de coerência óptica de domínio espectral (OCT) e a campimetria computadorizada [4]. Uma vez iniciado, o rastreio deve ser repetido anualmente.

A cardiotoxicidade da cloroquina/HCQ é manifestada principalmente através de arritmias (como prolongamento do QT ou arritmia ventricular), porém também pode causar cardiomiopatia resultando em insuficiência cardíaca e morte súbita. É um evento adverso raro e a maior preocupação é com pacientes que utilizam outros medicamentos que também podem prolongar o QT ou que já possuem cardiopatias, QT longo ou histórico de arritmia.

A HCQ também pode causar eventos adversos dermatológicos. Uma revisão sistemática encontrou que os eventos adversos cutâneos mais comuns foram rash cutâneo, prurido, pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA), síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica, perda de cabelo e estomatite [5].

O que o estudo encontrou?

Essa coorte retrospectiva selecionou pacientes em uso de HCQ para lúpus ou outras doenças reumatológicas e que utilizaram a droga por pelo menos 5 anos. O desfecho primário foi a presença de retinopatia por HCQ, diagnosticado pela OCT.

O estudo avaliou 3325 pacientes, a maioria usando HCQ por lúpus ou artrite reumatóide. A incidência cumulativa de retinopatia por HCQ foi de 2,5% em 10 anos de uso e 8,6% em 15 anos de uso.

Analisando pela dose, a incidência aumenta sensivelmente conforme o cálculo por peso: em 15 anos, a incidência cumulativa de retinopatia por hidroxicloroquina foi de 2,7% em quem usava doses menores que 5 mg/kg, chegando a 21,6% em quem usava acima de 6 mg/kg.

Em análise de subgrupo, a incidência também foi maior em pacientes com doença renal crônica e naqueles com mais de 55 anos.

A maior parte dos casos de retinopatia era leve e assintomática. A rara ocorrência da forma grave da doença se deve ao método sensível de rastreio.

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Rosenbaum JT, Costenbader KH, Desmarais J, Ginzler EM, Fett N, Goodman SM, O'Dell JR, Schmajuk G, Werth VP, Melles RB, Marmor MF. American College of Rheumatology, American Academy of Dermatology, Rheumatologic Dermatology Society, and American Academy of Ophthalmology 2020 Joint Statement on Hydroxychloroquine Use With Respect to Retinal Toxicity. Arthritis Rheumatol. 2021.

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