Hidroxicloroquina nas Doenças Reumatológicas

Dentre os eventos adversos, o mais comum é a retinopatia associada à HCQ, que pode causar perda da visão. Em formas avançadas, o dano costuma ser irreversível. A orientação é manter a dose abaixo de 5 mg/kg e realizar rastreio anual para retinopatia. Essa recomendação é baseada em trabalhos transversais que encontraram maior incidência de retinopatia em quem usava doses superiores a 5mg/kg.

Os principais fatores de risco para a retinopatia descritos pela Sociedade Americana de Oftalmologia (SAO) são:

• Doses altas - especialmente maiores do que 5 mg/kg
• Duração do uso - em doses de 4 a 5 mg/kg, o uso por 10 anos está associado a prevalência de retinopatia de 2%, enquanto o uso por 20 anos está associado a prevalência de 20% (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25275721/)
• Disfunção renal
• Uso concomitante de tamoxifeno
• Maculopatia ou retinopatia prévia

Recomenda-se que todo paciente faça uma avaliação oftalmológica no início do tratamento para avaliar a presença de retinopatia prévia. Em pacientes sem fatores de risco, o rastreio de retinopatia deve começar no máximo até 5 anos após o início da HCQ. Em pacientes com fatores de risco, o rastreio deve começar em 1 ano do início do tratamento. Os métodos preferenciais de rastreio são a tomografia de coerência óptica de domínio espectral (OCT) e a campimetria computadorizada (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33559327/). Uma vez iniciado, o rastreio deve ser repetido anualmente.

A cardiotoxicidade da cloroquina/HCQ é manifestada principalmente através de arritmias (como prolongamento do QT ou arritmia ventricular), porém também pode causar cardiomiopatia resultando em insuficiência cardíaca e morte súbita. É um evento adverso raro e a maior preocupação é com pacientes que utilizam outros medicamentos que também podem prolongar o QT ou que já possuem cardiopatias, QT longo ou histórico de arritmia.

A HCQ também pode causar eventos adversos dermatológicos. Uma revisão sistemática encontrou que os eventos adversos cutâneos mais comuns foram rash cutâneo, prurido, pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA), síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica, perda de cabelo e estomatite (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32289395/).

Essa coorte retrospectiva selecionou pacientes em uso de HCQ para lúpus ou outras doenças reumatológicas e que utilizaram a droga por pelo menos 5 anos. O desfecho primário foi a presença de retinopatia por HCQ, diagnosticado pela OCT.

O estudo avaliou 3325 pacientes, a maioria usando HCQ por lúpus ou artrite reumatóide. A incidência cumulativa de retinopatia por HCQ foi de 2,5% em 10 anos de uso e 8,6% em 15 anos de uso.

Analisando pela dose, a incidência aumenta sensivelmente conforme o cálculo por peso: em 15 anos, a incidência cumulativa de retinopatia por hidroxicloroquina foi de 2,7% em quem usava doses menores que 5 mg/kg, chegando a 21,6% em quem usava acima de 6 mg/kg.

Em análise de subgrupo, a incidência também foi maior em pacientes com doença renal crônica e naqueles com mais de 55 anos.

A maior parte dos casos de retinopatia era leve e assintomática. A rara ocorrência da forma grave da doença se deve ao método sensível de rastreio.