Infecção Articular Periprótese

Biofilme é uma estrutura complexa formada por uma comunidade de bactérias aderidas a uma superfície, incluindo tecidos humanos, como dentes (tártaro), e materiais biocompatíveis, como próteses e cateteres [4].

Esse conglomerado microbiano é envolvido por uma matriz extracelular que protege as bactérias do ambiente externo e de antimicrobianos. Algumas bactérias podem diminuir seu metabolismo (persister cells), dificultando a ação de antimicrobianos. Essas bactérias podem formar novamente o biofilme após a suspensão do tratamento ocasionando recidiva da infecção [4]. Além disso, o biofilme funciona como um refúgio para a troca de material genético entre as bactérias, favorecendo a disseminação de resistência a múltiplos antibióticos.

O entendimento do biofilme tem sido fundamental para o desenvolvimento de terapias mais eficazes contra infecções bacterianas crônicas e recorrentes.

Sinais inflamatórios como eritema, edema, calor, assim como febre podem estar presentes, mas são pouco sensíveis. Os sintomas mais comuns e sensíveis são dor articular e restrição de movimento, mas esse sintomas também estão presentes em disfunções assépticas de prótese dificultando o diagnóstico [5]. Em alguns casos pode ocorrer formação de fístula articular, o único sinal clínico que já confirma o diagnóstico.

Exames laboratoriais como PCR e VHS podem estar alterados, mas se estiverem normais não excluem a infecção. Os exames de imagem não são recomendados de rotina.

Na suspeita da infecção, idealmente devem ser coletadas amostras do líquido sinovial via artrocentese ou intraoperatórias. A escolha do procedimento vai depender da programação cirúrgica do paciente e da experiência do local.

Se for optado por artrocentese, devem ser solicitados coloração de Gram, cultura e citologia com diferencial. O biomarcador alfa-defensina pode ser usado, mas é pouco disponível. Os valores de corte para cada exame estão reunidos na tabela 2. No caso das culturas, a coleta em frascos de hemocultura pode aumentar a sensibilidade [6].

Tabela 2

Durante o intraoperatório devem ser coletadas pelo menos 3 a 5 amostras para cultura de diferentes tecidos e coleta de amostras para análise anatomopatológica [2, 6]. A coleta de culturas via swab de secreção de fístula ou no intraoperatório não deve ser realizada.

Os dois pilares do tratamento da IAP são a intervenção cirúrgica e os antimicrobianos. A intervenção cirúrgica é recomendada na maioria dos casos , com exceção de pacientes que não tenham condições clínicas para o procedimento. As 3 principais modalidades cirúrgicas são: DAIR, a troca em um tempo e troca em dois tempos.

• DAIR (debridement, antibiotics, implant retention): nessa modalidade é feito debridamento e mantida a prótese em conjunto com terapia antimicrobiana. É mais indicada para infecções agudas que ocorrem logo após a artroplastia ou tardias, mas com apresentação aguda.
• Troca em um tempo: nessa modalidade é feita a troca da prótese em um tempo cirúrgico único em conjunto com terapia antimicrobiana.
• Troca em dois tempos: nessa modalidade é feita a retirada da prótese, o paciente é mantido sem prótese por um período e implantada nova prótese em um segundo tempo cirúrgico. No período entre próteses pode ser colocado um espaçador de cimento com antimicrobiano.

O tratamento antimicrobiano é dividido em empírico e direcionado. Os principais microrganismos que devem ser cobertos são Staphylococcus aureus e estafilococos coagulase negativo (ex.: Staphylococcus epidermidis , saprophyticus). Além disso, com menos frequência, gram negativos aeróbicos.

Tratamento empírico: Idealmente deve-se aguardar o resultado de culturas para iniciar antibioticoterapia direcionada, evitando terapia empírica. A exceção é em pacientes sépticos. Não há consenso sobre quais antibióticos devem ser utilizados nesse cenário, com alguns autores recomendando uso de vancomicina associado a um antibiótico com cobertura para gram-negativos como uma cefalosporina de terceira geração (exemplo: ceftriaxona), esta podendo ser substituída por cefepime ou piperacilina/tazobactam caso haja suspeita de microrganismos resistentes.

Tratamento direcionado: a escolha do antibiótico dependerá do resultado do antibiograma. Deixamos algumas opções na tabela 3.

Tabela 3

Dois pontos da terapia antimicrobiana são motivos de debate atualmente: a via e a duração.

Existe uma tendência atual na infectologia de utilizar cada vez mais antibióticos orais para infecções que são classicamente tratadas com antibiótico endovenoso [7]. No caso da IAP, um trabalho publicado em 2019 no NEJM comparou tratamento via oral com tratamento endovenoso [8]. O tratamento por via oral se mostrou não-inferior ao tratamento endovenoso.

Sobre a duração da antibioticoterapia, há recomendação em diretrizes para manter por 4 a 6 semanas na maioria dos casos [9]. Contudo, um estudo publicado em 2021 no NEJM comparou o tratamento por 6 semanas contra 12 semanas. O tratamento por 6 semanas foi associado com piores desfechos. Assim, ainda há discussão na literatura sobre qual é o tempo ideal de duração da antibioticoterapia.