Tratamento de Tromboembolismo Pulmonar de Alto Risco

O POCUS é uma ferramenta muito útil para o paciente com TEP de alto risco. Em um paciente instável, a ausência de sinais de sobrecarga de VD praticamente exclui o TEP como causa da instabilidade.

O POCUS também ajuda a reforçar a suspeita de TEP em um choque sem causa definida. Se o paciente está instável, tem alta probabilidade pré-teste de TEP e sinais inequívocos de sobrecarga de VD no POCUS (veja figura 2), a terapia de reperfusão está justificada. Essa alternativa é útil especialmente em cenários de impossibilidade de realização de angiotomografia [2].

Segundo a diretriz da ESC, pacientes com probabilidade de TEP intermediária e alta pelo escore de Wells devem ser anticoagulados enquanto esperam os resultados dos exames diagnósticos. Esta recomendação considera o atraso comum no diagnóstico de TEP, em média de 2,4 horas em centros dos Estados Unidos. Além disso, há um potencial benefício de anticoagulação empírica. Isso ocorre principalmente quando o atraso esperado é maior que 2,3 horas para probabilidade intermediária e 20 minutos para probabilidade alta [5].

Inicialmente, a anticoagulação de escolha no pacientes de alto risco deve ser a heparina não fracionada (HNF) pela facilidade de manejo durante a trombólise. A infusão de HNF pode ser interrompida durante a administração do trombolítico e retornada após o seu término. Em casos de sangramento grave, há a possibilidade de reversão do anticoagulante com a protamina.

Existem dados de segurança que respaldam o início de heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux e rivaroxabana após 24 horas da infusão do trombolítico em pacientes com evolução estável [6, 7].

A trombólise sistêmica com dose completa é o tratamento inicial de escolha em pacientes com TEP de alto risco. Essa é a terapia mais estudada e é mais facilmente aplicável quando comparada a técnicas cirúrgicas. O maior benefício é nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, mas pode ser considerada em até 14 dias do início do quadro [8].

O principal risco da trombólise é o sangramento grave, especialmente o intracraniano. Por conta desse risco, alguns estudos retrospectivos compararam doses menores com as doses completas de trombolítico. Um estudo recente comparou a dose de 50 mg de alteplase com a dose completa de 100 mg [9]. Os pacientes que receberam a dose de 50 mg tiveram maior chance de necessitar de nova dose de trombolítico ou cirurgia de resgate, sem que houvesse redução nos sangramentos ou na necessidade de transfusão. Portanto, a recomendação atual é de utilizar as doses completas, conforme especificado na tabela 2, sempre levando em consideração as contraindicações.

A terapia direcionada por cateter, tanto com trombólise in situ quanto com tromboaspiração, é reservada para pacientes que falham com trombólise ou que tem contraindicação (recomendação classe IIa, diretriz da ESC 2019). A embolectomia cirúrgica também é recomendada em casos de resgate após trombólise ou com contraindicação ao trombolítico (recomendação classe I).