Tratamento de Tromboembolismo Pulmonar de Alto Risco

Criado em: 03 de Abril de 2023 Autor: Kaue Malpighi

Até 5% dos pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) evoluem com instabilidade hemodinâmica, com uma mortalidade que pode chegar a 20%. Em agosto de 2022, saiu uma revisão e atualização sobre o tratamento de pacientes com TEP de alto risco no Journal of Clinical Medicine [1]. Aproveitamos para revisar os principais pontos dessa condição neste tópico.

Quando classificar um TEP como alto risco?

A diretriz de 2019 estratifica o TEP agudo baseado na mortalidade em 30 dias. Nesse sentido, os pacientes são classificados em baixo, intermediário e alto risco (veja tabela 1) [2]. Veja mais sobre estratificação nesta revisão sobre TEP do Guia.

{Tabela1}

Os pacientes de alto risco são os que apresentam instabilidade hemodinâmica. Assim, entram nessa categoria aqueles que se encaixam em quaisquer das situações abaixo:

  • Hipotensão persistente - Pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg na PAS por mais de 15 minutos, sem outras causas esclarecidas (sepse, hipovolemia, etc.).
  • Choque obstrutivo - hipotensão (PAS < 90 mmHg ou uso de vasopressores) E sinais de hipoperfusão orgânica (rebaixamento do nível de consciência, extremidades frias, tempo de enchimento prolongado, etc.).
  • Parada cardiorespiratória.

Os pacientes com TEP de alto risco estão em um espectro de gravidade (veja figura 1). O desenvolvimento dessa forma mais grave ocorre inicialmente por disfunção gradual do ventrículo direito (VD), seguido por comprometimento do ventrículo esquerdo (VE) e choque.

{Figura1}

Na maioria das vezes, o choque apresenta-se com hipotensão. Contudo, em alguns casos, pode ocorrer hipoperfusão sem hipotensão absoluta. Em casos de deterioração, estes pacientes também podem ser considerados como alto risco e elegíveis para trombólise, mesmo sem hipotensão [3, 4].

Papel da ecocardiografia à beira-leito (POCUS)

O POCUS é uma ferramenta muito útil para o paciente com TEP de alto risco. Em um paciente instável, a ausência de sinais de sobrecarga de VD praticamente exclui o TEP como causa da instabilidade.

{Figura2}

O POCUS também ajuda a reforçar a suspeita de TEP em um choque sem causa definida. Se o paciente está instável, tem alta probabilidade pré-teste de TEP e sinais inequívocos de sobrecarga de VD no POCUS (veja figura 2), a terapia de reperfusão está justificada. Essa alternativa é útil especialmente em cenários de impossibilidade de realização de angiotomografia [2].

Anticoagulação e trombólise

Segundo a diretriz da ESC, pacientes com probabilidade de TEP intermediária e alta pelo escore de Wells devem ser anticoagulados enquanto esperam os resultados dos exames diagnósticos. Esta recomendação considera o atraso comum no diagnóstico de TEP, em média de 2,4 horas em centros dos Estados Unidos. Além disso, há um potencial benefício de anticoagulação empírica. Isso ocorre principalmente quando o atraso esperado é maior que 2,3 horas para probabilidade intermediária e 20 minutos para probabilidade alta [5].

Inicialmente, a anticoagulação de escolha no pacientes de alto risco deve ser a heparina não fracionada (HNF) pela facilidade de manejo durante a trombólise. A infusão de HNF pode ser interrompida durante a administração do trombolítico e retornada após o seu término. Em casos de sangramento grave, há a possibilidade de reversão do anticoagulante com a protamina.

Existem dados de segurança que respaldam o início de heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux e rivaroxabana após 24 horas da infusão do trombolítico em pacientes com evolução estável [6, 7].

Terapias de reperfusão

A trombólise sistêmica com dose completa é o tratamento inicial de escolha em pacientes com TEP de alto risco. Essa é a terapia mais estudada e é mais facilmente aplicável quando comparada a técnicas cirúrgicas. O maior benefício é nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, mas pode ser considerada em até 14 dias do início do quadro [8].

O principal risco da trombólise é o sangramento grave, especialmente o intracraniano. Por conta desse risco, alguns estudos retrospectivos compararam doses menores com as doses completas de trombolítico. Um estudo recente comparou a dose de 50 mg de alteplase com a dose completa de 100 mg [9]. Os pacientes que receberam a dose de 50 mg tiveram maior chance de necessitar de nova dose de trombolítico ou cirurgia de resgate, sem que houvesse redução nos sangramentos ou na necessidade de transfusão. Portanto, a recomendação atual é de utilizar as doses completas, conforme especificado na tabela 2, sempre levando em consideração as contraindicações.

{Tabela2}

A terapia direcionada por cateter, tanto com trombólise in situ quanto com tromboaspiração, é reservada para pacientes que falham com trombólise ou que tem contraindicação (recomendação classe IIa, diretriz da ESC 2019). A embolectomia cirúrgica também é recomendada em casos de resgate após trombólise ou com contraindicação ao trombolítico (recomendação classe I).

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