Hipertensão na Gestação

O tratamento sempre foi recomendado para HAG grave e para pacientes com lesão de órgão alvo (doença renal crônica, por exemplo). A dúvida era se o tratamento deveria ser iniciado para HAG em valores não graves (PAS entre 140 mmHg e 160 mmHg e PAD entre 90 mmHg e 100 mmHg). De acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) em sua diretriz de 2020, após o início do tratamento as metas são PAS de 120 a 159 mmHg e PAD de 80 a 105 mmHg [2].

Estudos mais antigos com pequeno número de pacientes não encontraram claros benefícios de tratar pacientes com HAG não grave. Além disso, havia a preocupação de que a redução da pressão aumentasse o risco de hipoperfusão placentária, redução do crescimento e morte fetal.

O estudo CHIPS publicado no NEJM em 2015 comparou controle rigoroso - meta de PAD de 85 mmHg - e controle liberal - meta de PAD de 100 mmHg. Os autores não encontraram um aumento de eventos adversos fetais no grupo de controle rigoroso [3]. Também não houve diferença notável de desfechos maternos e fetais entre os grupos.

A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) orienta as seguintes medicações como primeira linha para tratamento de HAG: metildopa, nifedipino de ação prolongada e betabloqueadores (exceto o atenolol) [4]. Medicações de primeira linha podem ser associadas caso a meta não seja atingida apenas com uma medicação. As medicações de segunda linha (tiazídicos, clonidina e hidralazina) também podem ser usadas caso o controle não seja atingido.

Pacientes gestantes com hipertensão são consideradas de alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Pela ACOG e pelo United States Preventive Service Task Force (USPSTF), essas pacientes se beneficiam do uso de ácido acetilsalicílico em baixa dose a partir da 12 semana para prevenir pré-eclâmpsia e outros desfechos negativos [5].

O estudo CHAP avaliou 2400 gestantes randomizadas para dois limiares diferentes de ínicio de tratamento de HAG :

• Grupo de tratamento ativo: tratamento iniciado a partir de PA > 140/90 mmHg
• Grupo controle: tratamento iniciado a partir de PA > 160/105 mmHg

Todas as pacientes foram incluídas antes da 23ª semana de gestação. O desfecho primário foi uma composição de pré-eclâmpsia, parto com menos de 35 semanas, ruptura prematura de placenta e morte fetal ou neonatal. A maior parte das pacientes recebeu labetalol (62%) ou nifedipino (36%) como drogas anti-hipertensivas.

O grupo tratamento ativo apresentou redução do desfecho composto quando comparado ao grupo controle (37% vs 30%). A maior parte da diferença foi derivada da redução de pré-eclâmpsia e parto pretermo. Não houve associação de restrição do crescimento fetal com o grupo de tratamento ativo e o peso placentário foi praticamente igual entre os dois grupos.

O número de pacientes necessário para tratar (NNT) para reduzir um desfecho primário foi de 14,7.

Os achados do estudo motivaram um posicionamento da ACOG orientando incorporar os resultados na prática e iniciar o tratamento de HAG a partir de 140/90 mmHg [6].