Hepatite Alcoólica

O álcool é uma das principais causas de doença hepática no mundo. Em dezembro de 2022, o New England Journal of Medicine (NEJM) publicou uma revisão de hepatite associada ao álcool trazendo novos conceitos sobre estratificação de risco e tratamento dessa patologia [1]. Neste tópico revisamos esse tema.

O que é hepatite alcoólica?

As manifestações hepáticas do uso de álcool variam desde a ausência de sintomas, passando pela hepatite e podendo evoluir com cirrose. A presença de hepatite está relacionada com outras disfunções orgânicas e aumento de mortalidade. Geralmente, pessoas com hepatite alcoólica têm um histórico prolongado e excessivo de consumo de álcool. No entanto, não está claro qual a relação exata entre a quantidade total ou padrão de consumo de álcool e o desenvolvimento da doença.

Existem três principais explicações fisiopatológicas para a ocorrência de hepatite associado ao uso de álcool:

Eixo intestino-fígado: o consumo de álcool aumenta a permeabilidade intestinal, ocasionando disbiose local que aumenta a taxa de infecções e inflamação.
Disfunção do hepatócito: a transformação de etanol em acetaldeído ocasiona inflamação hepática, peroxidação lipídica e ativação de células fibrogênicas.
Perpetuação da disfunção: o processo inflamatório pode persistir, ocasionando disfunção imune e progressão da disfunção hepática, que pode evoluir para disfunção de múltiplos órgãos e morte.

A mortalidade de hepatite alcoólica é de 3 a 7% em 1 a 3 meses, indo de 13 a 20% em 1 ano.

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Manifestações clínicas

O paciente geralmente se apresenta com icterícia, ascite e edema. Desnutrição e sarcopenia podem ocorrer pelo uso crônico de álcool. A inflamação hepática pode levar a hepatomegalia dolorosa em alguns pacientes. A doença ocasiona hipertensão portal, podendo levar a sangramento de varizes esofágicas, especialmente quando existe cirrose associada.

Encefalopatia é um achado comum e significa que o paciente tem pior prognóstico. A ocorrência de confusão mental nesse contexto tem vários diagnósticos diferenciais como abstinência, deficiências nutricionais, demência prévia e crises epilépticas.

Os pacientes podem ter sinais inflamatórios, como febre e neutrofilia. Devido a alta incidência de infecções nesta população e aos sinais inflamatórios já presentes pela hepatite, muitas vezes inicia-se antibióticos empiricamente até a evolução ficar mais clara e um foco infeccioso ser definido ou descartado.

Diagnóstico

Um dos critérios diagnósticos utilizados é o da National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) que envolve (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26921783/):

Icterícia há menos de 8 semanas
Uso de álcool: mais de 3 doses de álcool por dia para mulheres e 4 doses por dia para homens, por seis meses ou mais. Não pode estar há mais de 60 dias em abstinência. Uma dose de álcool tem 14 gramas de álcool, o que equivale a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma dose de destilado.
Bilirrubina > 3 mg/dL
TGO > 50 UI/L, com uma relação TGO/TGP > 1.5, e ambos os valores abaixo de 400 IU/L
Descartado outras causas como hepatite isquêmica ou medicamentosa

Exames de imagem auxiliam a afastar obstrução biliar e exames laboratoriais adicionais devem ser solicitados se houver suspeita de hepatite auto-imune, doença de Wilson e hepatites virais.

A biópsia hepática pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica.

Tratamento

Um dos objetivos do tratamento é a abstinência alcóolica. Se manter em abstinência é o fator que mais influencia no prognóstico. Mais da metade dos pacientes retorna ao uso do álcool após a alta. Veja mais sobre no tópico "Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool".

Escores prognósticos são úteis para decidir se o paciente se beneficia de internação e guiar a terapia medicamentosa. Alguns escores são MELD, escore de Maddrey, ABIC e o escore de hepatite alcoólica de Glasgow. O mais recomendado é o MELD.

Os corticóides são recomendados para tratar hepatite alcoólica, embora o benefício pareça ser transitório. Uma metanálise de 2018 encontrou benefício na sobrevida em 30 dias, porém sem benefício em 60 e 90 dias (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29738698/). A melhor janela para iniciar os corticóides é quando o MELD está acima de 20 e abaixo de 39. O escore de Lille é aplicado em pacientes em vigência de corticoide para analisar se houve resposta e assim decidir se a terapia deve ser continuada. Tradicionalmente o escore deve ser calculado no sétimo dia, mas alternativamente pode ser calculado no quarto dia. Veja o fluxograma 1.

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De acordo com a revisão do NEJM, já existem estudos suficientes que mostram que a pentoxifilina não oferece benefícios no tratamento da hepatite alcoólica. Por outro lado, a adição de n-acetilcisteína pode ser benéfica, mas ainda são necessários mais estudos para determinar se seu uso deve ser recomendado.

A revisão também cita que em alguns centros é possível realizar transplante hepático para pacientes não respondedores ao corticoide. O risco de recaída ao uso de álcool após o transplante é o principal fator que impede essa terapia. O escore SALT estima a probabilidade de retorno ao uso de álcool, porém a indicação de transplante ainda deve variar conforme os serviços e a cultura local.

Deve-se manter a vigilância para infecções, desnutrição e abstinência alcoólica. Em casos de cirrose, é importante estar atento a complicações como encefalopatia, síndrome hepatorrenal e hemorragias digestivas.