Lesão Renal Aguda Induzida por Drogas

Medicamentos são uma das principais causas de lesão renal aguda, podendo corresponder de 14 a 26% de todas as causas, a depender da coorte. Uma revisão traz as principais drogas, divididas em 3 principais mecanismos: Lesão Tubular, Nefritite Intersticial e Nefropatia por Cristais [1]. Vamos ver os pontos principais:

Lesão Tubular Aguda

Ajustes para função renal e a interrupção do medicamento assim que possível na suspeita de que ele está causando lesão renal aguda são medidas essenciais para evitar ou diminuir a nefrotoxicidade.

Tenofovir - Conhecido por fazer lesão tubular, simulando uma síndrome de Fanconi, o Tenofovir também pode evoluir para lesão renal aguda. Porém, o Tenofovir alafenamide (diferente do padrão que é tenofovir disproxil) causa menos lesão tubular já que sua conversão em droga ativa ocorre dentro de linfócitos, diminuindo sua concentração plasmática.

Aminoglicosídeo - relacionado a tempo de exposição, outros nefrotóxicos e comorbidade do paciente:

A lesão renal aguda associada a aminoglicosídeos é geralmente não oligúrica, com níveis variados de poliúria, podendo se associar a hipomagnesemia.
Além de lesão renal aguda, essa classe pode fazer clínica semelhante à síndrome de Fanconi e síndrome de Bartter.
Dose única pode reduzir o risco de lesão renal aguda.

Vancomicina:

Formulações modernas causam menos nefrotoxicidade, porém algumas associações ainda podem ser perigosas, como a que ocorre com Piperacilina+Tazobactam (PT).
Existem meta-análises que mostraram maior lesão renal aguda dessa combinação quando comparado com o Vancomicina e outros beta-lactâmicos. Ainda não se tem certeza se isso não é devido a elevação falsa de creatinina provocado pela PT, mas alguns trabalhos com outros marcadores apontam para uma lesão renal verdadeira.
O nível de vancocinemia no nível terapêutico (15 a 20), pode estar relacionado a menor taxa de lesão renal aguda, porém os estudos são observacionais, levantando a dúvida se a lesão renal aguda pode ser por outro motivo, e a queda da filtração aumentou os níveis séricos de vancomicina.

Ainda completam a lista quimioterápicos como Cisplatina e Ifosfamida; bifosfonatos como ácido zoledrônico e pamidronato; anfotericina B e AINE.

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Nefrite Intersticial Aguda (NIA)

Mais de 120 medicamentos estão relacionados com NIA, porém os mais comuns são inibidores de bomba de próton, antibiótico, AINE e inibidores de Checkpoint.

As manifestações de alergia como rash, febre e eosinofilia são incomuns e essa ausência dificulta o diagnóstico de NIA. Esse fenômeno de poucos sintomas alérgicos é visto na NIA secundária a AINE.

Inibidores de checkpoint (IC) são medicamentos novos que estão aumentando sua prevalência de maneira gradual no tratamento oncológico, e o grande desafio é saber se esse medicamento pode retornar após a NIA se resolver, pois até 16% dos pacientes com NIA secundária aos ICs podem ter recorrência.

O risco de dano permanente é maior na NIA do que em outros tipos de lesão renal, podendo evoluir para Doença Renal Crônica em até 50% dos casos em alguns estudos.

O tratamento padrão de NIA é descontinuar a droga, mas o grande momento de discussão é o momento de iniciar o corticóide. Não é o consenso o início precoce de corticoide mas quando indicado, a dose de 1mg/kg de prednisona oral foi tão boa quanto doses superiores intravenosas.

Nefropatia por Cristais

Menos comum que lesão tubular e nefrite intersticial, a nefropatia por cristais é uma causa estabelecida de lesão renal aguda associada à medicação. A presença de cristais na urina pode já sinalizar essa como a causa da lesão renal aguda, podendo até evitar biópsia.

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É possível evitar a lesão renal aguda modificando o pH urinário em alguns medicamentos, já que alguns cristais se precipitam com maior facilidade em meios ácidos ou alcalinos. Desidratação e doença renal prévia também são fatores que influenciam na formação de nefropatia por cristais. Alguns exemplos de medicamentos que podem causar nefropatia por cristas estão na tabela 1.